讨论 患者基础有高血压病史,既往否认胸痛病史,但窦性心律心电图显示下壁有病理性q波,结合超声心动图,左心室造影局部搴壁运动分析显示患者可能合并冠心病,陈旧性下壁心肌梗死从室性心动过速qrs波形态判定起源于左心室后下壁患者多次发作室速时均伴发低血压状态及晕厥发作考虑为冠心病心肌梗死后室速植入icd后,规范药物治疗期问反复发生电击治疗事件
2、植入型心律转复除颤器参数程控:程控分析患者icd4个放电事件心电图类似rr间期290~310ms,落人室颤区(预设320 ms),icd采用电击治疗均成功转复心律(图1)从心电图的节律规整和qrs波形态上结合患者电击前室性心律失常临床症状判断,这几次心动过速间期虽然落人室颤间期,其实都属于快窜速而非室颤结合腔内心电图,我们重新设置诊断和治疗参数(图2):增加快率速诊断区及增加超速抑制治疗程序
:清平
器质性心脏病合并室速的电生理机制主要为瘢痕折返性室速,少部分为局灶机制通过电生理检测标测并射频消融折返环或病灶,而达到消除室性心律失常不同病因或同一病因心脏病其瘢痕基质和折返环的分布均可明显不同,通过体表心电图无法判定病灶,因此消融策略的选择需要高度个体化对于不能耐受室速发作的患者多采用窦性心律下基质电压标测结合起搏标测的方法电压标测认定瘢痕的标准:局部电位振幅<5 mv为非正常心肌,而电压<0.5 mv则多为完全无兴奋心肌组织在局部起搏时有治疗室性心律失常药与临床室速形态一致的qrs波,可判定为折返出口;在瘢痕内起搏获得与室速qrs波形态一致,刺激信号至qrs波起始(s-qrs)有较长距离,在窦性心律或起搏时记录到舒张期电位,在三维点解剖图上致密瘢痕区为两侧边界、中间电压相对较高的通道,可提示为潜在的峡部确定出口及缓慢传导区后有助于消融阻断折返的关键峡部在折返环的出口位置消融结合线性消融连接可能多的电解剖屏障区,消除心律失常发生的基质
对于器质性心脏病伴自发性持续性室性心动过速(室速),无论血流动力学是否稳定,均为植入型心律转复除颤器(icd)的i类适应证但植入icd后室性心律失常反复发作引起的电风暴可导致猝死,对预后有不良影响导管消融已开始用于治疗icd植入室性心律失常的治疗后室性心律失常电风暴,取得了较好疗效本文报道1例icd植人后抗心律失常药物治疗无效的电风暴患者经导管射频消融的结果
综上所述,适时进行电生理标测,电解剖标测的基础上,应用盐水灌注导管消融改良心律失常基质对于抗心律失常药物治疗无效的室性心律失常电风暴有较好的疗效
调整参数后并强化美托洛尔治疗12.5 mg,每日两次患者未再出现电击事件,3月1日患者再次诉频繁发作心悸并有近似晕厥感,未有被电击感,程控杳询发现:患者1个月来室速事件较多,快频率室速(fvt)4次,室速20次,全部事件平均持续10.5 s后被icd 1次超速抑制成功转复为窦性心律(图3)
3、电生理检查及射频消融:常规穿刺右股静脉及颈内静脉,放置4极及10极标测导管,左心室造影显示左心恶性室性心律失常室基底部运动减弱(图4a)术中静脉滴注异丙肾上腺素后诱发出持续性室速(图4b)室速qrs波形态与临床心动过速形态一致心动过速发作过程中,监测血压波动于80~90/50~60 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa,窦性心律时血压110/70mmhg),遂在窦性心律下carto三维系统引导下应用8 f冷盐水灌注导管行基质标测(图5),可见左心室基底部呈低电压区,调整标测灵敏度显示致密瘢痕区及瘢痕边缘区,通过起搏标测初步判定出口及潜在蛱部在折返环的出口及潜在峡部位置线性消融连接可能多的电解剖屏障区消融时温控43℃,盐水灌注速度为17—30 ml/min,能量30—50 w,每点消融30-90 s室速消融即刻成功标准为消融术后程序电刺激+异丙肾上腺素不能诱发治疗室性心律失常药任何室速消融后随访1年内未见室性心律失常发作及icd电治疗
我们重新设置了诊断及治疗参数后,患者免受了电击的痛苦,但持续10 s(28个心动周期)的心动过速让患者出现近似晕厥感,我们再次把诊断识别心动周期减为16个调整药物洽疗为胺碘酮和美托洛尔联合治疗,随访3个月里未见室速,室颤及电击事件发生,多次心电图可见频发多源室早为防止再次发生恶性心律失常事件及电击事件我们尝试进行电生理检查,必要时行射频消融治疗
1、病例资料:患者男,56岁主因“心悸2 h,晕厥1次”,既往有高血压5年入院心电图诊断:频发室速,心率160次/min,qrs波形态一致生化检查:肝、肾功能,水盐电解质正常心肌损伤标志物正常住院期间晕厥再次发作时恶性室性心律失常证实为室速所致窦性心律时ⅱ,ⅲ、avf导联有q波24 h动态心电图示频繁多种形态室性早搏(室早)超声心动图示左心室内径48 mm左心室射血分数0.58,左心室后基底部运动减弱冠状动脉造影:右冠状动脉左心室后支50%狭窄,余未见明显异常临床诊断:冠心病,陈旧下壁心肌梗死,心脏不大,室速,心功能ⅱ级(nyha分级);高血压2级,极高危组2009年9月植入美敦力公司7230(单腔icd),右心室除颤电极导线选用6947,术中各项参数测试正常据患者临床心动过速特点设置icd诊断参数:室速(400ms),心室颤动(室颤,320ms),快室速功能关闭植入1cd后3个月内给予规范服用胺碘酮治疗,停用后随访末出现窜速发作及icd放电事件术后16个月,患者因饮用少量红酒后1 d内icd电击4次电击前患室性心律失常心电图者有心悸感,无头昏及晕厥
icd植入后电风暴定义为icd在24 h之内正确检测到≥3次的室性心律失常,并促发电击治疗icd治疗方式包括抗心动过速起搏(atp)、低能量心律转复和高能茸电击除颤电风暴可以发生在各种情况下主要发生于器质性心脏病、非器质性心脏病、遗传性心律失常电风暴不管是反复icd不恰当放电所致,还是反复发作的室性心律失常诱发电击所致,其均与患者不良预后相关近期较大的临床试验结果提示室性心律失常电风暴伴随着较高的死亡率,电风暴导致的死亡常与心力衰竭有关,显示icd患者发生电风暴是不良预后的强烈独立预测指标对电风暴的处理建议采取综合治疗,首先应及时发现并去除诱因,如纠正电解质紊乱、改善心功能、室性心律失常改善心肌供血等;其次是抗心律失常药物的应用,最常用的是b受体阻滞剂和胺碘酮据室速发作特点及患者对心律失常的耐受程度,恰当的参数优化是icd电风暴管理中不可或缺的重要措施,通过调整参数避免icd过电击治疗,应用超速抑制程序替代电击,达到无痛化治疗然而,不管如何应用恰当的参数程控方式及药物治疗减少电击事件,但其反复的室速事件及超速抑制均会增加患者心力衰竭发展的进程,因此,减少或消除室性心律失常发作是改善icd电风暴患者预后的重要措施
