目的与要求：
1、心律失常的发病机制和分类；
2、常见心电图的识别与分析：窦性心律及几种窦性心律失常、几种早搏（期前收缩）、房扑和房颤、阵发性室上性心动过速、预激综合征、室速（TDP）、房室传导阻滞；
3、常见心律失常的治疗：缓慢性心律失常、快速性心律失常诸如房速、房颤、阵发性室上速、预激综合征、TDP（病因诱因、控制室率、复率、房颤的栓塞等）；
4、抗心律失常药物分类及应用原则；
5、注意几种常见的心动过速HR的大概范围，这样对于判断心律失常的类型具有很重要的意义。
思考题：
1、室性心律失常的药物治疗；
2、房颤的治疗原则；INR值；
3、预激能不能用洋地黄、洋地黄所致心；律失常能不能电复律的原因和机制；
4、房颤的心律绝对不齐。
一、心脏传导系解剖（★★）
心传导系的神经支配：很重要
n迷走神经
能抑制窦房结（仅SAN，所以后面的房速刺激迷走无效，只加重AVB）的自律性与传导性
延长窦房结与周围组织的不应期
减慢房室结的传导并延长其不应
n交感神经与副交感神经相反的作用
二、心律失常的分类（★★★）
分类方式很多，按发生的原理分最为重要（下面详述）；按照心律失常发生时的心率快慢分为快速性和缓慢性心律失常。
（一）冲动形成异常（起搏点异常或者起搏的频率异常）
1、窦性心律：窦速、窦缓、窦不齐、窦停、病窦
2、异位心律：①主动性心律失常：早搏（房性、室性、交界性）、房扑房颤、室扑室颤、阵发性心动过速
②被动性心律失常：逸搏和逸搏心率
（二）冲动传导异常（不讲述生理性）
1、传导阻滞（传导速度）：窦房、房内、房室、室内
2、传导途径异常：预激和折返性心律失常
三、心律失常发生机制（★★★★）
冲动形成异常
异常自律性
①具有正常自律性的细胞：窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束—浦肯野系统的心肌细胞可在自主神经系统兴奋性改变或其内在病变时，均可导致不适当的冲动发放
②无自律性的心肌细胞：心房、心室肌细胞，亦可在病理状态（心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多）下出现异常自律性
触发活动（后除极）
条件：局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒
结果：心房、心室与希氏束-浦肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极(aferdepolarization)。
后果：若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动，可导致持续性快速性心律失常（可以理解为正常动作电位后应该有段不应期，但是后除极直接再次发生动作电位）
冲动传导异常
折返
见下图（极为重要）
房室结内折返示意图：
四、心律失常的治疗原则（★★）
病因治疗、纠正危险心律失常（房扑房颤、室扑室颤、折返性心动过速等）、个体化治疗
（一）心律失常的药物治疗（抗心律失常的药物反而可以导致或者加重心律失常）：（★★★★）
心律失常的药物治疗很复杂很难，最基础的要求掌握药物的作用机制、使用原则和注意事项。
1、药物治疗的机制
2、主要策略：①降低异常自律性②减少后除极③消除折返
3、主要方式：①阻滞钠、钾、钙通道②拮抗心脏交感活性
4、弊病：潜在致心律失常作用
5、分类：
作用机制
药物分类
阻滞钠通道
Ⅰ类（钠通道阻滞药）
拮抗心脏的交感效应
Ⅱ类（β肾上腺素受体拮抗药）
阻滞钾通道
Ⅲ类（延长动作电位时程药）
阻滞钙通道
Ⅳ类（钙通道阻滞药）
6、代表药物：
Ia类（奎尼丁和普鲁卡因胺：广谱、后者主要用于室性心律失常，但是对于急性心梗或者强心苷中毒所致室性心律失常不作为首选）Ib类（利多卡因和苯妥英钠：窄谱、室性心律失常，尤其对于急性心梗和强心苷中毒所致室性心律失常首选）唯一可以缩短APD的药物，因其可以促进K+外流Ic类（普罗帕酮：广谱）
II类（普萘洛尔等：广谱）但是容易导致低血压、传导阻滞、心动过缓、心衰、诱发哮喘等
III类（胺碘酮：广谱）易致低血压（静脉给药）、窦性心动过缓、房室传导阻滞以及Q-T间期延长（房室传导阻滞及Q-T间期延长者禁用）、长期应用：角膜褐色微粒沉着、甲亢、间质性肺炎等少见
IV类（维拉帕米：阵发性室上性心动过速首选）
（二）心律失常的非药物治疗（电复律、起搏器、手术和介入）：
1、心脏电复律（ECG上无R波为电除颤）（★★★）
机制
用高能脉冲直流电使心肌在瞬间同时除极，从而中断折返激动和抑制异位兴奋灶、自律性高的窦房结最先恢复，重新主导心脏节律
同步与非同步
同步：心动过速、心房颤动、心房扑动（与ECG上R波同时放电、避免心脏易损期从而避免室颤）
非同步：心室颤动和心室扑动
适应症
各种严重的、危及生命的恶性心律失常和持续时间较长的快速型心律失常（预激伴快室率房颤首选电复律，不伴预激的首选洋地黄），但对于异位兴奋性快速型心律失常，电复律效果差（最先恢复的仍为自律性较高的异位心律）
禁忌症
①心律失常伴心腔内有附壁血栓或2个月内发生栓塞事件者；②病态窦房结综合征慢—快综合征型或心房颤动伴高度或完全性房室传导阻滞（效果差）；③洋地黄中毒、风湿活动或重度低血钾等电解质紊乱所致心律失常；④持续性心房颤动病史超过2～5年，心脏(尤其是左心房)显著增大者或心房颤动的直接病因尚未治愈，如严重的二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进症等
并发症
①心律失常：可出现一过性期前收缩、逸搏、窦性停搏，少数患者可发生室性心动过速或心室颤动，此时需再次进行电复律。②心肌损伤：可有一过性心肌酶谱升高和ST段改变。③皮肤灼伤：与操作时电极板未压紧皮肤有关。④栓塞事件、急性肺水肿和发热
2、人工心脏起搏
发放电脉冲刺激心脏，使心脏激动和收缩
主要用于治疗严重的缓慢性心律失常，如伴有临床症状的传导阻滞以及病窦等。
3外科手术治疗
预激综合征、顽固性缺血性室性心动过速、心房颤动、房室结折返性心动过速、房性心动过速、
4、经导管射频消融术
射频电流使产生心律失常的关键部位心肌发生凝固性坏死
房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速95％。心房颤动90％以上。室性心动过速根治率低
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