北京中科白癜风医院刘云涛 http://www.znlvye.com/xtbb/bxbb/m/960.html⊙作者/赵卉霖⊙单位/医院心衰是一种由不同病因导致的临床综合征，其病理生理机制存在差异，而非一种特定的疾病。根据专家共识给出的解释，心力衰竭是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起，并由利钠肽（BNP）水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。症状包括呼吸困难、乏力、下肢水肿等，体征包括心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、肝脏肿大、心脏杂音等。辅助检查可发现BNP水平升高，超声心动图异常等。心衰须经客观证据证实，至少符合以下一项：（1）BNP水平升高；（2）通过影像学（胸片或超声心动图发现高充盈压）或血液动力学（利用右心导管、肺动脉导管等）获得的肺或全身性充血的客观证据。定义及分类根据EF值，心力衰竭可分为以下几类：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%~49%；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，第二次测量时LVEF比基线增加≥10%，且＞40%。早先认为「舒张性心力衰竭」是指在心室收缩功能正常的情况下，由于心室充盈异常和充盈压升高而导致的肺循环或体循环淤血的临床综合征。后来的研究表明，「舒张性心力衰竭」并非收缩功能完全正常，而是收缩和舒张功能均有异常。因此，在年心力衰竭定义根据射血分数EF值进行分类用射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）替代了「舒张性心力衰竭」的概念。HFpEF是一种具有心力衰竭的症状和体征，以EF正常而舒张功能异常为特征的临床综合征。发生HFpEF的原因是左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，导致了左心室在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末期压力增高。流行病学总体来说，中国心力衰竭患者的年龄要低于欧美及日本等发达国家，入院时超声心动图结果提示，超过一半因心力衰竭而入院的患者无收缩功能受损或轻度受损，这就要求我们需更加注重HFpEF患者的诊断及治疗。HFpEF占充血性心衰发生率约1/3~1/2，多见于老年，女性发病率高，女性与男性发病率为2：1。其
发病原因多样，最常见病因为高血压病，还包括冠心病、糖尿病、房颤、慢性肾损害、肥胖及代谢综合征等。高血压是女性心衰最常见的危险因素，而房颤已被证明对女性发生HFpEF具有性别特异性的预测价值，冠状动脉疾病是男性心衰的最主要危险因素。HFpEF预后较差，近年来生存率并无明显提高。病理生理机制HFpEF患者的典型病理生理特点是EF正常、左心室舒张末期压力增高、心肌扭转松解延迟和左心室抽吸作用减少。其病理生理机制尚不明确。目前认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化），导致左心室在舒张期充盈受损，心排血量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心力衰竭。HFpEF并非单纯舒张功能障碍，并不完全等于舒张功能衰竭，还有很多心血管异常，包括较低的纵向收缩功能储备，左房功能下降，肺高压引起右室重构，右心功能下降，还有冠脉血流储备下降，微循环障碍等。HFpEF患者与HFrEF患者左室重构存在明显差异，HFpEF患者往往表现为左室向心性肥厚而左室腔无明显扩张，即僵硬度增加，HFrEF患者常表现为进行性左室扩张或左室非对称性肥厚。诊断标准及流程年中国心力衰竭诊断和治疗指南明确提出，HFpEF的诊断标准是：出现心衰症状和（或）体征，左心室射血分数≥50%，BNP升高，并至少存在以下一条附加标准：（1）相关的结构性心脏病：左室肥厚和（或）左房扩大；（2）心室舒张功能不全。年欧洲心力衰竭协会和欧洲心脏病学会制定了新的专家共识：4步HFA-PEFF诊断流程，将HFpEF的诊断分为4个步骤（图1）。图14步HFA-PEFF诊断流程初始评估（P：验前评估）这一步的目的是找出可能是HFpEF的患者，排除或确定导致患者出现心衰症状的其他特异性原因，对于任何出现心衰相关症状和/或体征的患者，应进行步骤1的评估。通常在门诊进行，评估内容包括心衰症状和体征、典型的危险因素、诊断性实验室检测、心电图以及超声心动图。在没有明显的非心脏性呼吸困难原因的情况下，如果左心室EF正常，没有明显的心脏瓣膜病或心肌缺血，并至少有一个典型的危险因素（高龄、超重/肥胖、代谢综合征/糖尿病、缺乏运动/体能失调、高血压、房颤、心电图异常、BNP水平升高，即BNP≥35pg/ml，NT-proBNP≥pg/ml），则可以怀疑HFpEF。超声心动图应用价值：EF的正常范围随年龄、性别和种族的变化很小，可以使用≥50％的单个切点来定义EF保留型心衰。还有助于排除呼吸困难的其他原因，如EF下降心衰、心脏瓣膜病、原发性肺动脉高压或心包积液等。值得注意的是，超声心动图上存在结构改变支持HFpEF，但无结构改变并不能排除HFpEF。同样，血BNP水平升高支持HFpEF诊断，但BNP水平正常也不能排除HFpEF。诊断性检查（E：基于超声心动图和利钠肽的HFA-PEFF评分）HFpEF没有单一的非侵入性诊断标准，因此建议结合超声心动图测量心脏结构和评估心脏功能以及化验BNP水平来判断。这一步要求有全面的、详尽的超声心动图检查结果。超声心动图检查项目包括：舒张早期二尖瓣流速峰值E（图2）、舒张早期二尖瓣环运动峰值e（图3、4）、E/e（评估左室充盈压）、左房容积指数、左室质量指数、左室室壁厚度、三尖瓣反流流速、左室整体收缩期纵向应变。在这些指标中，e与E/e主要反映左心功能，e的主要决定因素是左心室舒张，而E/e受左心室肥厚的影响，与左心室僵硬程度和纤维化相关，并能反映平均肺毛细血管楔压（mPCWP）的大小，三尖瓣反流峰值速度与PASP可以反映肺动脉的压力情况，是左心室舒张功能障碍的间接标志，并且PASP升高和右心功能降低是HFpEF死亡率的重要预测指标。左室整体收缩期纵向应变与左心室僵硬程度和脑钠肽水平相关，在HFpEF中对预测心力衰竭再住院、心血管死亡或心搏骤停等事件有很大意义。图2舒张早期二尖瓣流速峰值E=85cm/s图3测量室间隔处舒张早期二尖瓣环运动峰值e=5cm/s图4测量侧室壁处舒张早期二尖瓣环运动峰值e=7cm/s基于超声心动图和脑钠肽的评分系统（图5），测量出这些指标分为主要标准和次要标准，分别赋予主要标准2分和次要标准1分，同一指标中主要标准与次要标准得分不相叠加。总评分≥5分，诊断为HFpEF；≤1分，排除HFpEF；2~4分，需要进一步检查（进入第三步）。图5基于超声心动图和脑钠肽的评分系统进一步检查（F1：功能检测）第二步如果评估为2~4分，建议进一步检查，包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。运动负荷超声心动图是在运动过程中获取超声心动图的数据，可以反映运动时患者左心室的舒张和收缩功能障碍，最常用的指标是E/e和三尖瓣反流峰值速度，分别代表mPCWP和PASP的增加。在运动期间平均E/e≥15，计2分，若平均E/e≥15，三尖瓣反流峰值速度＞3.4m/s，计3分，将得分与第二步得分相加，综合得分≥5分则可以诊断HFpEF。如果评分仍＜5分或无法进行运动负荷超声心动图检查，可进行有创血流动力学检查。病因诊断（F2：最终病因）确定HFpEF的可能原因或替代解释，这样有助于给予针对性的治疗。除了一些常见病因，还应考虑罕见原因，病因包括心肌异常（缺血、中毒、免疫和炎症性原因、心肌浸润、代谢性因素、心内膜疾病等）、心脏负荷异常（高血压、瓣膜或结构性疾病、心包和心内膜疾病、严重贫血等高排出量状态、肾衰等液体超负荷状态）、心律失常等。检查手段包括心血管核磁检查、心脏或非心脏活检、CT/PET、基因检测、特异性的实验室检查。治疗HFpEF是心力衰竭中最常见类型，目前尚无标准的治疗方案推荐，
治疗方法包括减肥、戒烟、控制饮食、限制饮酒和适当运动等改变生活方式的治疗以及应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）、β-受体阻断药等药物的治疗。分子表型的出现可以更好地识别不同类型的HFpEF，并可能有助于靶向治疗的研发。期待不久将来，在HFpEF的发生机制、治疗靶点及管理措施等方面有更多新的突破。参考文献：[1]边长勇,尹宗宪,李涛,等.射血分数保留与射血分数降低的充血性心力衰竭患者左室结构和功能比较[J].心脏杂志,,v.27;No.(05):-.
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