根据射血分数（EF）不同，心功能衰竭可分为EF减低（HFrEF）和EF正常（HFpEF）两大类，后者EF值正常或略低于正常。
国外研究显示，HFpEF在全部心衰中的比例约为40%~71%；国内文献表明，HFpEF已成为心衰的主要类型，占全部心衰住院患者的34.1%[1]，而且随着人口老龄化及基础疾病发病率明显增高，这个趋势还将进一步加剧[2]，甚至典型的急性左心衰竭和肺水肿的患者中也有25%的人LVEF值正常[3]。
HFpEF的主要病因及机制
HFpEF发病的主要原因是心脏舒张功能不全，其机制主要分两类：
1.主动舒张功能障碍，这种情况主要见于冠心病患者有明显心肌缺血时，其在发生收缩功能障碍前可先出现舒张功能障碍。
2.舒张功能不全，是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍。这种情况主要见于左心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全。
HFpEF的主要危险因素
临床研究发现高龄、肥胖、女性、高血压、糖尿病、冠心病、房颤等是HFpEF的主要危险因素。
1.高龄：随年龄的增加，动脉弹性出现生理性降低，收缩压和脉压差增加，同时心脏的舒张功能也出现生理性减退。目前认为，随着年龄的增长，舒张功能减退的主要原因是肌浆网对Ca2+的重摄入速率减慢。
2.女性：文献显示HFpEF患者中女性多见。美国心肺血液病研究院的队列研究结果表明，在年龄＞65岁的例心衰患者中，女性占HFpEF的79%，占HFrEF仅为49%。
3.同时伴发的疾病：HFpEF患者更多伴有高血压和心房颤动，伴发冠心病和心肌梗死者相对较低。
临床表现
HFpEF的症状体征与射血分数降低的心衰（HFrEF）大致相同。
与HFrEF相比，HFpEF常发生在高龄，多为合并高血压和心房颤动的女性。患者存在肺淤血时，可使患者出现心悸、气短、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，甚至肺水肿。气短往往是HFpEF最早出现的症状。急性肺水肿，夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性较高，但其在HFpEF中发生率低于HFrEF[4]。
两种类型心衰的呼吸困难有所不同，HFpEF早期患者安静或轻度活动时无明显不适，外表如健康人，运动加大时则明显胸闷、气短、唇紫、下肢浮肿，但颈静脉充盈、怒张不明显。而HFrEF患者休息时就有乏力，活动后心悸、气短加剧，乏力更明显。
两种类型心衰的体征也存在一定的差别。HFpEF患者的面色常呈暗红色，体检心脏常无明显增大，常闻及心房（S4）奔马律。而HFrEF患者的面色常苍白，心脏体检常明显增大，常闻及心室（S3）奔马律。
当超声心动图或其他影像学检查发现患者，尤其是老年人，存在「孤立性左房扩大」时，应当考虑是否存在HFpEF。对于有频发呼吸困难，体循环淤血而无肺部疾病者，都应考虑是否为HFpEF引起的肺淤血及相关症状。
HFpEF的临床诊断
1.心衰症状（劳力性呼吸困难）或体征（颈静脉怒张、下肢水肿、肺部湿啰音、新出现的心音奔马律和瓣膜区杂音）等；
2.左室射血分数（LVEF）正常或轻度下降＞50%，左室舒张末容积指数（LVEDVI）＜97mL/m2；
3.左心室舒张功能不全的证据[5]。在舒张性心功能不全中有2项独立诊断证据:
（1）有创性检查:平均肺毛细血管楔压mPCW＞12mmHg或左心室舒张末压LVEDP＞16mmHg或左心室舒张时间＞48ms或左心室腔僵硬度常数b＞0.27；
（2）组织多普勒TD（E/E＞15）。只要以上证据任一项成立就可以作为舒张功能不全的诊断证据。
同时在舒张性心功能不全诊断证据中有3项必须两两联合才能诊断：
（1）组织多普勒TD15＞E/E＞8；
（2）生化标志物氨基末端脑钠肽前体＞pg/mL或脑钠肽＞pg/mL；
（3）血流超声多普勒：＞50岁的患者E/A＜0.5，并且DT＞ms或心房血流沿肺静脉逆流时程Ard与二尖瓣A波血流时程Ad差值＞30ms或左心房容积指数LAVI＞40mL/m2或左心室质量指数LVMI＞g/m2女性或＞g/m2男性或伴有心房颤动。
治疗
目前，HFpEF的治疗还没有确凿的循证医学证据，仍以经验性为主。9年ACCF/AHA心衰指南[6]建议控制血压(I类，A级)，其它建议的证据均为C级。HFpEF治疗要点为：
（1）积极控制血压：HFpEF患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜mmHg，舒张压＜80mmHg；
（2）控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。慢性AF应控制心室率。AF转复并维持窦性心律，可能有益；
（3）应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压；
（4）血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建；
（5）逆转左心室肥厚，改善舒张功能：可用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂等。维拉帕米有益于肥厚型心肌病；
（6）地高辛不能增加心肌的松驰性，不推荐应用于HFpEF；
（7）如同时有HFrEF，则以治疗后者为主。
HFpEF的长期管理目标如下：控制动脉血压；控制容量；改善心肌肥厚和纤维化；维持窦性心率或控制心动过速；控制糖尿病患者的血糖；控制肥胖或超重患者的体重至正常[7]。
参考文献：
[1]刘志福，姚玉才，程文娟.射血分数正常心力衰竭的诊治进展[J].山东医药，，50（45）：-.
[2]SinghS，FrenneauxM.Heartfailurewithnormalejectionfraction：agrowingpandemic[J].FutureCardiology，，8（3）：-.
[3]郭继鸿，胡大一．中国心律学[M]．北京:人民卫生出版社，:-．
[4]BhatiaRS，TuJV，LeeDS，etal.Out
