作者：李林杰孟新医院心内科
点评专家：郑红梅教医院心内科专家点评点评专家：郑红梅教医院心内科副主任医师，医学博士。完成省级科研课题两项，获医学科技二等奖一项。擅长各种心律失常、心力衰竭及心内科危重症的诊治，尤其快速性心律失常电生理检查及射频消融术，缓慢性心律失常心脏起搏器植入术，具有丰富临床工作经验。//////////
房颤消融术目前是一项成熟的介入治疗技术，迄今为止，已经进行了三项关键研究。尽管采用了不同的消融技术，但这三项研究共同证明了复发性心律失常的改善，症状性房颤的改善，以及总房颤负荷的减少。CABANA研究中发现某些患者群体可能会从消融术中获得显著益处（例如，年轻患者、新诊断为房颤的患者和心力衰竭患者）。EARLY-AF研究是一项多中心、前瞻性、开放标签的随机临床试验，有三个重要特点，首先，研究采用冷冻球囊系统，与射频能量相比，低温消融提供了几个潜在的优势：1.冷冻介导的导管粘连有利于导管的稳定性，这在更难实现稳定射频消融导管放置的区域是有利的；2.低温消融可产生一个界限分明的均匀病灶，与射频热消融术相关的更模糊的病灶相比，该病灶被认为更持久，更不易致心律失常。因此，冷冻消融可降低局灶性或大范围折返性心动过速的发生率，并可减少重复手术；3.冷冻消融导致最小的心内膜表面破裂，并且可能比射频能量产生的损伤更少的血栓形成；4.低温消融术产生的损伤保持了组织超微结构的完整性，这可以降低严重并发症（如心脏穿孔或肺静脉狭窄）的风险。其次，该研究使用具有自动房颤检测算法的植入式心脏监测器来确定心律失常的复发，在心律失常检测方面具有优势。再次，该研究通过对患者报告的结果（即与健康相关的生活质量-HRQOL）的综合分析，以及对早期干预的卫生经济学影响的评估，超越了心律失常复发的终点，具有更广的综合成本/效益价值。总之，EARLY-AF研究表明了早期介入治疗对房颤患者的显著优势。
研究背景AHA｜EARLY-AF心房颤动（AF）是临床最常见的持续性心律失常，大约全世界1%~2%的人口受此影响。目前，AF的治疗目的除了减少卒中发作外，更多以改善症状为中心，减少AF相关的急诊和住院次数，改善运动能力和生活质量。目前指南建议在侵入性消融术之前进行抗心律失常药物（AAD）治疗。然而，这些药物在维持窦性心律方面疗效有限，并且AAD治疗与明显的非心脏副作用及潜在的促心律失常、心力衰竭或器官毒性相关。此外，研究发现，消融治疗越早越有效，延迟消融与较差的预后相关。本研究目的旨在评估房颤患者初始接受冷冻球囊消融治疗是否优于抗心律失常药物治疗。
研究方法AHA｜EARLY-AFEARLY-AF研究是一项多中心、前瞻性、开放标签的随机临床试验，研究纳入未经治疗的房颤患者，并将其按照1:1的比例随机分配至一线AAD组或一线房颤冷冻球囊消融术组。心律失常的结果将通过植入式心脏监测器进行评估。
主要终点：治疗开始后第91天至天，持续≥30秒的任何(有症状或无症状的)房性心律失常（AF/AFL/AT)首次复发时间。
次要终点：开始治疗后91天和天内症状性房性心律失常首次复发的时间；总心律失常负荷（由持续监测检测到的AF发生时间百分比）；生活质量（disease-specific–AFEQT，generic–EQ-5D，EQ-VAS，symptoms–CCS-SAF）；在卫生保健机构进行急诊或住院治疗＞24小时；接受再次消融治疗；严重不良事件。
根据年关于AF消融试验结果报告的专家共识声明，两组均采用了3个月的空白期。手术后空白期的基本原理基于以下观察，即消融后最初3个月内心律失常的早期复发是常见的，并基于此假设并非所有房性快速心律失常的早期复发都会导致晚期房颤的复发，因此，早期复发不一定代表治疗失败。相应地，AAD组的3个月“空白期”将允许药物优化，治疗可逐渐上升至完全抑制房颤为目标的最大耐受剂量。如果出现临床无效或不可耐受的副作用，只要患者仍在空白期内，可进行第二次或第三次AAD的更换。
研究结果AHA｜EARLY-AF研究共纳入名患者，并随机分组，一线AAD组名，一线房颤消融术组名。并在AAD治疗开始或PVI24小时内植入心脏监测器，定期随访。（图1）
图1.EARLY-AF研究设计流程研究纳入人群相对年轻和健康，平均年龄58岁，超过2/3为男性，房颤伴有明显的症状且干扰正常生活，首次确诊房颤的中位时间为1年，每月平均有3（1-10）次的症状性房颤发作，其中39%的人曾接受复律，健康相关生命质量（HRQOL）严重受损。（图2）
图2.EARLY-AF研究两组患者的基线特征一线AAD组使用的药物包括氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆和胺碘酮。在“空白期”AAD组全部进行了药物优化调整，第二次46（30.9%）名患者进行了调整，第三次8（5.4%）名患者进行调整，最终确定最优药物和剂量（图3）。
图3.AAD组“空白期”药物优化调整房颤冷冻消融组手术持续时间为（89，）分钟，透视暴露时间为18.9（12.6，27.0）分钟，消融时间为26（23.1，30.1）分钟，5（3.2%）名患者使用23-mm冷冻球囊。（图4）
图4.房颤冷冻消融术组术中指标房颤冷冻球囊消融组房性心律失常首次复发率明显低于AAD组（HR0.48,95%CI0.35-0.66，P＜0.），绝对减少15.2%。（图5）
图5.两组主要终点比较在次要终点方面，消融组有症状的心律失常发生率明显低于AAD组（HR0.39，95%CI0.22-0.68，P0.）（图6）；两组在AF负荷方面存在显著差异，相比AAD组，消融组降低平均AF负荷3.3%±1.0%（P=0.）（图7）；在6个月和12个月的随访中，AFEQT存在明显差异，6个月时消融组AFEQT治疗效应为10.5±2.2，12个月时消融组AFEQT治疗效应为8.0±2.2（图8）；在严重不良反应方面，消融组有3名患者膈神经损伤和2名植入心脏起搏器治疗心动过缓，共5名；AAD组有2名发生宽QRS波心动过速，2名植入心脏起搏器治疗心动过缓，1名发生心脏衰竭和1名发生晕厥，共6名，两组在严重不良反应方面无明显差异（3.2%vs.4.0%），HR0.81（0.25-2.59）（图9）。
图6.两组无症状性房性心律失常比较图7.两组AF负荷比较图8.两组生活质量和无症状心律失常的比较图9.两组不良事件比较研究结论AHA｜EARLY-AF房颤患者接受一线冷冻消融治疗与心律失常不良结局的显著降低相关；一线消融治疗与生活质量和症状的改善相关；冷冻球囊消融和AAD治疗相比不良事件相似。
团队介绍医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
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