很多听众给我留言，询问是否有某个专科的讨论群，或者某个专科的研究进展，或者麻烦我帮他对某一专业领域的研究进展进行文献检索。首先特别感谢这些听众朋友对我节目的喜爱，对我文献检索能力的肯定。但是作为“一个人的团队”，每天的节目介绍12篇文章，至少要花6-7个小时，精力所限我实在无法一一满足你们的要求。
今天我想花几分钟时间聊一下节目和讨论群设置的初衷。顶级期刊非常喜欢团队合作的文章，编辑们非常清楚，多数医生都有过于专注于自己领域，团队合作十分难得。比尔·盖茨曾经说过，世界需要的是更多的“博才”，因为专才已经太多。即使你不是“博才”，如果你能把学科之间的点连接起来，这种连接的能力也是十分珍贵和稀有的。这就是为什么我把我的节目分成十个领域，我的意图是让1个专科医生听10个专科话题，而不是每个专科医生只听自己的专科话题，每天接受一点不同领域的影响，逐渐习惯从其他领域的角度去思考问题。
其次，搞科研要有创新的想法。创新来自灵感，灵感来自对大量、高质量文献的积累。通过来自多领域的信息刺激，创造力才能被激发。我知道的，有时你会有个想法，但因为没有查文献，所以不敢说出口；查了文献有觉得大海捞针；查到了文献却发现别人已经做过了。重点是，如果你每天听我的节目，每周60篇高质量的文献，每年就是篇顶级文章。渐渐的会发展出一种对好课题、好设计的直觉，也能感觉出什么是顶尖杂志编辑的喜欢的课题。听JournalClub的目的是就让你通过大量的、持续的接触，推断出编辑们到底喜欢什么。
总之一句话：我的意图是让1个人听10个节目，而不是10个人听10个节目。
心脏血管星期一
CARDIOLOGYMONDAY
EPISODE91
FDA首个ANGPTL3单抗治疗家族性高胆固醇血症
EurHeartJ欧洲心脏病学会运动指南
AnnSurg经导管和外科主动脉瓣置换术的5年结局比较
JAMACOVID-19患者停用RAAS系统阻断剂影响预后吗？
Rheumatology他汀使用时发生的肌病一定是他汀引起的吗？
依维库单抗（evinacumab）
血管生成素样蛋白3编码基因（ANGPTL3）的失活变异与低脂血症及冠心病有预防的作用。依维库单抗（evinacumab）是抗ANGPTL3的单克隆抗体。年2月，FDA批准治疗家族性高胆固醇血症，这是此类药物中首个被批准上市的（first-in-class）。
节目曾在《第65期JournalClub内分泌代谢星期五》中聊过高脂血症，感兴趣的朋友可以点击链接重复收听。
《ELIPSEHoFH研究：依维库单抗治疗纯合子家族性高胆固醇血症》NewEnglandJournalofMedicine，年8月(1)
这项双盲、安慰剂对照、3期试验，目的是评价依维库单抗对纯合子家族性高胆固醇血症患者的治疗作用，共纳入65例纯合子家族性高胆固醇血症患者，随机分入依维库单抗q4w组或安慰剂。
基线时，即使接受最大剂量的降脂治疗，两组患者的平均LDL胆固醇水平仍达到.1mg/dL（6.59mmol/L）。第24周时，依维库单抗组的LDL降低了47.1%，而安慰剂组却升高了1.9%（P＜0.）。依维库单抗组和安慰剂组中，在LDL受体几乎消失的患者（无效-无效变异）中，LDL胆固醇水平分别降低了43.4%和升高了16.2%。两组的不良事件相似。
结论：与安慰剂相比，24周的依维库单抗治疗可以使纯合子家族性胆固醇血症患者的LDL胆固醇水平降低49%。
《随机对照研究：依维库单抗治疗难治性高胆固醇血症的2期临床研究》NewEnglandJournalofMedicine，年12月(2)
在这个双盲、安慰剂对照、2阶段试验中，筛选了家族性高胆固醇血症患者、或没有家族性高胆固醇血症的患者，他们尽管在最大耐受剂量下进行降脂治疗，但LDL胆固醇水平仍不达标。此处的LDL胆固醇水平不达标定义为：伴有动脉粥样硬化的情况下LDL胆固醇≥1.8mmol/L；或没有动脉粥样硬化的情况下LDL的≥2.57mmol/L。入组的名参与者随机分入依维库单抗mgipq1w、依维库单抗mgipq1w、依维库单抗mgipq2w、安慰剂ip、依维库单抗15mg/kgivq4w、依维库单抗5mg/kgivq4w、或者安慰剂iv。
16周后，接受皮下注射依维库单抗的三组患者的LDL胆固醇水平，较安慰剂组分别下降了?56.0%、?52.9%和?38.5%（P均0.）。接受静脉注射依维库单抗的2组患者的LDL胆固醇水平，较安慰剂组低-50.5%（P0.）和-24.2%。在治疗期间，试验组中严重不良事件的发生率为3～16%。
结论：对于难治性高胆固醇血症患者，依维库单抗在最大剂量下可显著降低LDL胆固醇水平50%以上。
主动脉瓣疾病的微创和外科手术的比较
经导管主动脉瓣植入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI），也称经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR），和外科主动脉瓣置换术（surgicaltranscatheteraorticvalvereplacement，SAVR）是重度主动脉瓣狭窄的主要治疗手段，可改善并延长生存期。支持SAVR的因素包括存在心脏外科手术的其他指证、没有股动脉入路、年龄较小且期望寿命较长更适合外科机械瓣置换术、解剖异常导致TAVR高风险。支持TAVR的因素包括存在外科手术禁忌症、年龄较大且预期寿命短、女性性别、可经股动脉入路。
节目曾在《第61期JournalClub心脏血管星期一》中聊过经导管主动脉瓣植入术（TAVI），感兴趣的朋友可以点击链接重复收听。
《荟萃分析：经导管主动脉瓣置换术与外科主动脉瓣置换术治疗严重主动脉瓣狭窄的长期结局比较》AnnalsofSurgery，年3月(3)
医院心脏科的研究人员，对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）与外科主动脉瓣置换术（SAVR）治疗严重主动脉瓣狭窄的5年临床结局进行了荟萃分析。文章纳入了4个试验，共例患者。
5年全因死亡率，TAVR与SAVR相比明显更高（比值比1.19，P=0.02）。值得注意的是虽然2年内两组的死亡率无显著差异，但2～5年TAVR组患者死亡风险升高（比值比1.32，P=0.），这两个时间段之间有显著差异（交互作用P=0.）。在心血管死亡率和其他一些结果中也发现了类似的交互作用。虽然TAVR组患者的5年全因死亡率、致残性卒中发生率、永久性起搏器植入发生率、主动脉瓣再住院/再干预的发生率较高；但TAVR患者5年后大出血和新发房颤的比例较低。TAVR与SAVR之间心肌梗死、脑卒中和TIA发作无统计学差异。
结论：与SAVR相比，TAVR术后5年全因死亡率显著升高相关。值得注意的是，全因死亡率呈现出一个时间段的差异，在2年内没有差异，但在2～5年之间显著增加，作者建议进行更长期的随访以评价两种手术对生存率的影响。
《PARTNER-2研究：TAVR与SAVR使用的生物瓣结构性退变情况的比较》JournalofAmericanCollegeofCardiology，年11月(4)
目前尚不清楚TAVR使用的生物瓣膜是否具有与SAVR中使用的生物瓣膜类似持久性，使用二次手术或死亡来定义瓣膜的结构性退变（structuralvalvedeterioration，SVD）会低估了生物瓣结构性退变的发生率。本研究目的通过心脏超声随访，评价生物瓣结构性退变5年的发病率。在PARTNER2A试验中，患者被随机分配接受TAVR或SAVR手术，其中接受TAVR手术的患者使用的是SAPIENXT生物瓣膜。在SAPIEN3登记研究中，接受TAVR手术的患者使用的是SAPIEN3生物瓣膜。
与SAVR相比，使用SAPIEN-XT生物瓣膜术后5年的、结构性退变相关瓣膜失败率，和所有原因的瓣膜失败率均较高（P≤0.01）。与SAVR相比，使用SAPIEN3生物瓣膜术后5年的结构性退变、或生物瓣膜失败率均没有显著差异。将SAPIENXT与SAPIEN3进行比较时，三代瓣膜的结构性退变及其相关瓣膜失败率显著降低。
结论：与SAVR相比，二代SAPIENXT球囊扩张生物瓣膜5年的结构性退变发生率更高，而三代SAPIEN3瓣膜的结构性退变发生率与SAVR无显著差异。
《全国性病例队列研究：TAVR和SAVR治疗单纯主动脉瓣关闭不全的比较》MayoClinicsProceeding，年12月(5)
TAVR已成为重度钙化性主动脉瓣狭窄的主要治疗方法，但其对主动脉瓣关闭不全的疗效尚不清楚。文章比较TAVR和SAVR治疗外科手术高危的、单纯主动脉瓣关闭不全患者的疗效。研究纳入了美国大型住院患者数据库中、—年、因单纯性主动脉瓣不全接受TAVR或SAVR手术的、15,例患者。其中，6%接受了TAVR手术，这部分病人年龄更大（平均年龄78岁vs64岁），合并症更多。
没有证据表明两组住院死亡率有差异。然而，经过调整后，TAVR组患者在急性肾损伤、心源性休克、术后呼吸并发症和住院时间等方面预后良好。另一方面，SAVR组的患者需要永久性起搏器的几率更低。
结论：没有证据表明采用SAVR或TAVR治疗单纯主动脉瓣关闭不全患者的住院死亡率有差异。对于不适合手术的主动脉瓣关闭不全患者，可以考虑TAVR。
《真实世界的研究：在临床研究以外，SAVR治疗严重主动脉瓣狭窄患者的结局》JournalofAmericanCollegeofCardiology，年1月(6)
最近的研究认为TAVR手术优于SAVR，但这些研究均排除了二叶主动脉瓣畸形、伴有严重冠心病、同时需要处理二尖瓣或三尖瓣病变或者同时需要进行升主动脉置换术的患者。本研究旨在评估真实世界中，包括所有被临床研究排除在外的主动脉瓣狭窄患者的情况下，患者接受SAVR的临床结局。这项单中心研究，包括连续住院的、名主动脉瓣狭窄患者，所有患者接受了SAVR。其中78.4%为外科手术低风险，40.8%的患者至少存在以下的1种情况：二叶主动脉瓣畸形27.6%、伴有严重冠心病5.8%、同时需要处理二尖瓣或三尖瓣病变5.8%、同时需要进行升主动脉置换术10.5%。
外科手术低风险队列的30天死亡率和卒中率分别为1.9%和2.4%。伴有严重冠心病的患者死亡率2.6%，同时行升主动脉置换术的患者死亡率2.1%，与整个队列的患者相似；二叶主动脉瓣畸形患者死亡率较低0.9%（比值比0.42）；同时存在二尖瓣/三尖瓣病变的患者死亡率更高（比值比2.6）。
结论：在现实世界中，近一半接受SAVR治疗的主动脉瓣狭窄患者至少有1项严重的合并症，被排除在临床研究以外。所有组的临床结果都优于或类似于手术评分预测的结果，但需要同时干预二尖瓣/三尖瓣的患者除外。这些结果可能有助于在临床实践中指导临床决策。
运动与心血管健康
美国心脏协会（AHA）推荐从学生时代的早期开始，并终生进行规律的体育锻炼，鼓励一般人群每日进行至少30分钟的中等强度运动，每周5～7天。运动包括有氧运动、阻抗训练和拉伸，运动计划应涵盖上述3类，以尽可能维持身体、肌肉和关节健康。规律运动的益处包括改善血脂、降低血压、预防糖尿病、减轻炎症。
《随机对照研究：高强度间歇训练、中等强度持续训练或根据指南给予运动建议对射血分数保留的心衰患者峰值耗氧量的影响》JAMA，年2月(7)
耐力运动对射血分数保留的心衰患者而言，能有效地提高峰值耗氧量（峰值VO2）。然而，不同的锻炼方式是否有不同的效果仍是未知的。该研究旨在确定高强度间歇训练、中等强度连续训练、根据指南给予运动建议对射血分数保留的心衰患者的、峰值耗氧量变化是否有不同影响。研究纳入德国5个中心的、名、生活方式久坐不动的、慢性稳定型、射血分数保留的心衰患者，随机分配到高强度间歇训练（3×38min/w）、中度强度连续训练（5×40min/w）、或根据指南给予运动建议的对照组，干预持续3个月，然后9个月的远程随访。患者平均年龄70岁。
与对照组相比，高强度间歇训练组在3个月内的峰值耗氧量变化为1.1vs-0.6mL/kg/min；中度强度持续训练组变化为1.6vs-0.6mL/kg/min；各组间的变化均无统计学差异。12个月后无统计学意义的比较。舒张功能和利钠肽均无明显变化。4例高强度间歇训练患者，3例中等持续训练患者，5例指南对照患者记录到了急性冠脉综合征。
结论：射血分数保留的心衰患者中，高强度间歇训练与中等强度持续训练组在3个月时的峰值耗氧量变化未达到预先设定阈值。这些发现不支持射血分数保留的心衰患者的高强度间歇训练或中等持续训练。
《全国队列研究：体育运动强度与死亡率》JAMAInternalMedicine，年11月(8)
目前尚不清楚，总体力活动相同的情况下，剧烈体育运动比例较高是否与死亡率降低有关。该研究旨在评价中～高强度的体育运动所占比例与全因死亡率、心血管死亡率和癌症死亡率之间的关系。中等强度体育运动的定义为少量出汗或者心率、呼吸频率略微加快的运动，高强度体育运动的定义为大量出汗或者心率、呼吸频率明显加快的运动。该全国性队列研究纳入了-年、参与全国健康调查的、名成年人，其中51.7%女性，平均年龄43岁。
中位随访10.1年，记录了例死亡，1/3的参与者报告既不进行中等强度体育运动、也不进行剧烈的体育运动。与不进行中高强度运动的参与者相比，中等强度体育运动每周-min、或高强度体育运动每周≥75-min的参与者，全因死亡风险显著降低（风险比0.83和0.80）、心血管疾病死亡风险也显著降低（风险比0.75和0.79）、高强度体育运动组的癌症死亡风险也显著降低（风险比0.89）。在进行中高强度体育运动的参与者中，高强度体育运动比例较高的情况下全因死亡率更低，但与心血管和癌症死亡率无关。例如，与不进行剧烈运动的参与者相比，高强度体育运动≥50%的参与者，全因死亡率降低了17%（风险比0.83）；其中高强度体育运动≥min的参与者的死亡风险最低。而且与社会人口特征、生活方式危险因素、慢性疾病无关。
结论：高强度体育运动比例越高，全因死亡率越低。临床医生应建议每周进行≥min的高强度体育运动，以最大限度地提高人口健康水平。
《Framingham心脏研究：中年人短时间运动后的代谢变化》Circulation，年11月(9)
尽管定期运动与降低心血管疾病风险和死亡率相关，但运动促进健康的机制尚不清楚。该研究旨在讨论短时间运动前后的代谢变化，纳入了Framingham心脏研究的名参与者，平均年龄53岁，63%为女性。研究在脚踏车运动前和脚踏车12min后即刻，进行心肺运动测试和代谢谱分析。
从休息到12min运动后，作者检测的个代谢产物中个的循环水平出现变化，包括：与胰岛素抵抗有关的代谢物的减少（谷氨酸-29%；二甲基胍戊酸-18%）；以及与脂解相关的代谢物增加（1-甲基烟酰胺+33%），一氧化氮生物利用度增加（精氨酸/鸟氨酸+瓜氨酸+29%）和诱导生成棕色脂肪的代谢物升高（12,13-二羟基-9z-十八烯酸+26%）。这些观察结果在第二组、名参与者的验证队列中得到了检验和证实，各年龄组中均可观察到有益的代谢变化，但在BMI较高的人群中不太明显。研究最后确定了运动模式相关的4种代谢产物特征，在纳入了名参与者、随访23年的Framingham后代研究中被验证，并发现这4项不健康的特征与总死亡率较高相关（P≤0.）。
结论：在社区居民的大样本中，短时间的运动可引起循环代谢组的广泛变化。这些发现提示了运动有益的心脏代谢作用的潜在机制。
《指南：欧洲心血管疾病（或无心血管疾病）人群的锻炼和运动指南》EuropeanHeartJournal，年8月(10)
（1）健康人。建议每周至少有4～5天参与运动，总运动量达到≥分钟中等强度或≥75分钟高强度有氧运动。
（2）肥胖（体质指数＞30kg/m2）。每周应进行3天耐力训练，并进行分钟中等强度有氧运动。
（3）冠心病。患者参与运动之前建议进行风险分层（包括运动负荷试验）。
（4）心肌桥。如果这些患者在运动负荷试验中出现缺血或复杂心律失常，则不建议参与竞争性运动。
（5）无症状的心脏瓣膜病。重度主动脉瓣狭窄、左心室射血分数（LVEF）＜50%的主动脉瓣反流、LVEF＜60%的二尖瓣反流或重度二尖瓣狭窄患者不建议参与高强度或竞争性运动。
（6）肥厚型心肌病（HCM）。有以下任何高危特征的患者不建议参与高强度运动：心脏停搏或不明原因晕厥病史、5年风险达到中度（ESC评分，＞4%）、静息时左心室流出道压差＞30mmHg、运动时血压反应异常或运动诱发心律失常。
（7）致心律失常性心肌病。不建议参与竞争性运动或高强度运动，包括表型阴性但基因型阳性的患者。
（8）扩张型心肌病。有以下任何特征的患者不建议参与高强度运动或竞争性运动：心脏停搏或不明原因晕厥病史、LVEF＜45%、频发或复杂的室性心律失常、心脏磁共振检查显示广泛钆延迟增强或高危基因型（如核纤层蛋白A/C）。
（9）心肌炎。康复后3～6个月内不建议恢复中等强度至高强度运动。
（10）长QT综合征（LQTS）。患者有以下情况时，即使服用β受体阻滞剂，也不建议参与高强度运动或竞争性运动：QTc＞ms，或者通过遗传学检查确诊为LQTS，并且男性的QTc≥ms，女性的QTc≥ms。有心脏停搏或心律失常性晕厥病史的患者不论是否植入ICD，均不建议参与竞争性运动。
免疫科心脏科
《单中心病例队列研究：他汀使用时发生的肌病不总是和他汀有关》Rheumatology，年2月(11)
本研究旨在描述疑似他汀诱导的、肌病患者的临床特征、诊断过程和最终诊断，以及不同的替代诊断治疗。这项单中心的研究，纳入的86例患者中，有6例疑似他汀诱导的肌病。所有患者均由肌病学专家在肌肉疾病科进行评估，并根据临床特点进行特定的检查。
在这6例疑似他汀诱导肌病的患者中，3例有神经源性病因，2例有空泡性肌病，1例有严重的甲状腺功能减退。2例患者永久停用他汀类药物，其中1例患者继续使用PCSK9抑制剂治疗。
结论：并不是所有服用他汀类药物出现肌肉不适症状的的患者都存在他汀类药物相关的肌病。彻底的临床评估和适当的检测是必要的，以避免不必要的心血管风险增加。
COVID-19患者停用RAAS系统阻断剂影响预后吗？
《随机临床试验：COVID-19住院患者，停用与继续使用RAAS系统阻断剂对存活和出院天数的影响》JAMA，年1月(12)
目前尚不清楚血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素II受体阻断剂（ARBs）对COVID-19患者的临床结局是具有积极的，还是负面的影响。该研究旨在确定停药与继续使用RAAS系统阻断剂是否改变了COVID-19住院患者30天的存活和出院天数。这项随机临床试验，招募了名、住院的轻中症COVID-19患者，住院前服用ACEI或ARB，随机停止、或继续用药。中位年龄为55.1岁，14.7%的患者≥70岁，40.4%女性。
从症状出现到住院的中位时间为6天，27.2%的患者基线时氧饱和度小于94%。从临床严重程度来看，57.1%的患者入院时为轻症，2.9%的患者为中度。两组间存活至出院的患者中，住院的平均天数没有区别，分别为21.9天和22.9天；在死亡方面也没有统计学上的显著差异，分别为2.7%和2.8%；心血管死亡分别为0.6%和0.3%；COVID-19疾病进展率分别为38.3%和32.3%。最常见的不良事件是呼吸衰竭、机械通气、急性心肌梗死、心衰恶化、急性肾衰竭等，两组均无统计学差异。
结论：住院的轻至中度COVID-19患者中，入院前服用ACEI或ARB的患者，停止和继续用药对于住院天数、死亡率等方面没有显著差异。如果有治疗的指征，作者不建议在这些患者中停用RAAS系统阻断剂。
参考文献
1. RaalFJ,RosensonRS,ReeskampLF,HovinghGK,KasteleinJJP,RubbaP,etal.EvinacumabforHomozygousFamilialHypercholesterolemia.NEnglJMed.;(8):-20.
2. RosensonRS,BurgessLJ,EbenbichlerCF,BaumSJ,StroesESG,AliS,etal.EvinacumabinPatientswithRefractoryHypercholesterolemia.NEnglJMed.;(24):-19.
3. ZhangXL,ZhangXW,LanRF,ChenZ,WangL,XuW,etal.Long-termandTemporalOut
