1心房颤动（房颤）专业医疗质量控制工作概况
房颤是临床上最常见的心律失常之一。我国35岁以上房颤患者超过万例，总患病率为0.71%，75岁以上老年人患病率近3%。随着我国老龄化社会的到来，预计患病人数以及总患病率在未来相当长时期内还会有更加明显的增加。
房颤可导致心房血栓形成，进而导致以缺血性脑卒中为代表的血栓栓塞事件。0%~30%的缺血性脑卒中由房颤导致，房颤导致的缺血性脑卒中患者致死、致残率较非房颤导致的缺血性脑卒中患者更高。除此以外，房颤还可导致心悸、乏力、胸闷、认知功能障碍、运动耐量下降等常见临床症状而降低患者生活质量。上述一系列的房颤相关并发症给社会医疗保健系统带来沉重的负担。因此，及时确诊房颤以及降低房颤的并发症发生率是目前房颤诊疗工作的重点。房颤的诊断只需要根据心电图即可确立，随着微型化遥测心电记录仪以及智能可穿戴设备的大量涌现，房颤检出率和早期诊断率显著提高。
治疗方面，明确房颤患者血栓栓塞风险是抗凝治疗的基础，所有非瓣膜性房颤患者均应接受血栓栓塞风险评估。目前CHADS-VASc评分是学术界公认的评估手段，其操作简便易行，医院目前在房颤临床诊疗实践中对该评分执行情况差异巨大。在抗凝治疗方面，如何平衡血栓栓塞和出血风险以及如何在非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）和华法林的使用上坚持个体化并且避免增大患者和社会经济负担，也是值得我们重视的课题。介入治疗方面，房颤导管消融术以及左心耳封堵术在我国发展迅速，许多患者因此受益。但此类介入性治疗不仅费用较高，更存在一定的并发症发生，部分并发症甚至可能致命。严格把握此类介入操作的适应证以及减少并发症的发生率是目前以及未来的工作重点。年中国房颤医疗质量控制报告指出：我国房颤诊疗水平在近十余年来得到了长足的发展，抗凝处方比例较前明显增高，接受抗凝治疗的患者也得到了有效的抗凝指导。房颤消融病例数显著增长，左心耳封堵术从无到有发展迅速，介入治疗总体安全、有效。但与此同时，目前房颤诊疗中规范抗凝方面仍有很大提升空间，左心耳封堵术超适应证使用的情况值得重视。各医疗单位间医疗质量差异较大。病历书写方面存在患者血栓栓塞以及出血风险评估记录不完整、部分并发症的记录不翔实以及漏填并发症等情况。鉴于此，年国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会房颤专家工作组继续开展全国房颤诊疗质量的现况调查，以期找出存在的问题，进一步促进我国房颤诊疗水平的提高。本次房颤医疗质量控制数据分别来源于中国心血管疾病医疗质量改善项目（简称CCC项目）以及部分医疗单位房颤介入治疗质量自报。CCC项目自年月开始，在我国华北、东北、华东、华中、华南、西南以及西北七个地区，按每个地区经济发展水平分为低、中低、中高以及高四个层级，每个层级按医院总数的10%医院入选，收集房颤住院患者的临床数据。年该项医院共家，医院86家，医院71家。本次房颤诊疗调查汇总该项目数据完成非介入操作部分医疗质量控制报告。与此同时，工作组选取全国38家国家/医院，通过自行上报年房颤介入治疗质量数据，对介入操作的适应证、并发症等情况进行质量分析。房颤医疗质量分析
.1房颤非介入治疗质量.1.1医院收治患者的基本情况（表1）年1月1日至年1月31日，家医院共上报房颤住院患者例，其中86医院上报房颤患者例、71家医院上报房颤患者例。
医院房颤患者较医院房颤患者更年轻[（68±1）岁vs（7±11）岁，P0.05]，女性比例更低（44.9%vs53.4%，P0.05）。医院较医院非瓣膜性房颤患者比例更高（88.%vs83.5%，P0.05）。医院中阵发性房颤患者的比例较医院比例更高（41.3%vs19.5%，P0.05），而持续性房颤以及长期持续性房颤/永久性房颤患者的比例则低于医院（0.1%vs.7%，9.7%vs6.7%，P均0.05）。医院房颤患者合并其他疾病（冠心病史、心肌梗死史、糖尿病史、心力衰竭史、脑血管病史）的比例均低于医院（P均0.05）。医院高血栓栓塞风险（CHADS-VASc评分男性≥分或女性≥3分）和高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的患者比例均低于医院（65.8%vs8.5%，17.%vs5.%，P均0.05）。.1.一级医疗质量评价指标表所示为房颤住院患者的医疗质量评价体系，共包含7个一级评价指标。医院级别进行分析的结果显示，医院非瓣膜性房颤患者接受血栓栓塞风险评估的比例、具有适应证的房颤患者出院处方中包括抗凝药的比例均高于医院（49.1%vs40.6%，66.0%vs5.8%，P均0.05）。医院具有适应证的房颤患者出院处方包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB）的比例、具有适应证的房颤患者出院处方包括β受体阻断剂的比例与医院相比差异均无统计学意义（P0.05）。医院服用华法林的房颤患者出院处方包括制定国际标准化比值（INR）监测计划的比例、具有适应证的房颤患者出院处方包括他汀的比例低于医院（78.3%vs84.3%，7.6%vs77.6%，P均0.05）。表3所示对比了年和年房颤住院患者一级医疗质量评价指标达标比例，共包含6个一级评价指标。年一级指标达标比例在总体上较年存在不同程度的改善，其中医院改善程度较医院更为显著。但遗憾的是，医院在服用华法林的患者出院处方包括制定INR监测计划的比例以及具有适应证的的房颤患者出院处方包括ACEI/ARB的比例两项指标上较年存在退步趋势。其中，医院服用华法林的患者出院处方包括制定INR监测计划的比例明显低于医院（P0.05），考虑与医院NOAC应用比例增高，临床医师对于应用华法林的房颤患者重视度下降相关。以医院为单位的分析显示，医院和医院中，各医院接受有适应证的全部所需治疗的房颤住院患者的比例存在较大差异（图1）。医院中，1/4的医院接受有适应证的全部所需治疗的房颤住院患者的比例低于16.5%，1/4的医院接受有适应证的全部所需治疗的房颤住院患者的比例高于50.5%，医院也只有88.0%。医院中，1/4的医院接受有适应证的全部所需治疗的房颤住院患者的比例低于15.3%，1/4的医院接受有适应证的全部所需治疗的房颤住院患者的比例高于41.%，医院也只有75.0%。医院各医院间房颤住院患者一级医疗质量评价指标达标率也存在较大差异。医院中，非瓣膜性房颤患者接受血栓栓塞风险评估的比例院间差异最大，有1/4的医院接受血栓栓塞风险评估的患者比例低于9.6%，1/4的医院接受血栓栓塞风险评估的患者比例高于8.9%。各医院间差异较小的指标为服用华法林的房颤患者出院处方包括制定INR监测计划的比例，及具有适应证的房颤患者出院处方包括他汀的比例，详见图。医院之间6个一级评价指标也存在较大差异，医院上报样本例数较少，故暂未进行院间水平的分析。从以上数据及分析可以看出，年非瓣膜性房颤患者行血栓栓塞风险评估的比例较年有大幅提高，但总体比例仍低，医院评估比例低于医院，医院院间也存在较大差异。即使在医院，对房颤患者进行规范的血栓栓塞风险评估的比例也仅达49.1%。而对于具有抗凝适应证的房颤患者，二级和医院的处方抗凝药比例虽有所提高，但仍不足60%，且医院具有适应证的房颤患者应用抗凝治疗的比例仅为1/4，这使得大量患者暴露于血栓栓塞的风险中。非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估是房颤诊疗的重点。在年，各医院通过继续教育、设立诊疗规范制度等手段较以往提高了血栓栓塞风险评估比例，但仍存在较大的提升空间。如何进一步优化临床工作流程，持续提高非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估比例也是未来质控工作的重点。在房颤患者抗凝治疗方面，年我国具有适应证的房颤患者出院处方抗凝药的比例较年有小幅提高（56.7%vs53.9%，P0.05），但总体比例仍偏低。医院房颤患者更高龄、具有抗凝适应证的比例更高，更需要强化抗凝治疗。但遗憾的是，医院抗凝比例在年虽有所升高，但较医院依然明显偏低（5.8%vs66.0%，P0.05）。我们认为导致这一结果的原因是多方面的：首先，医院医师对于房颤抗凝必要性的认识可能存在不足；其次，医院高出血风险患者比例较医院更高，临床医师和患者因畏惧出血而拒绝行抗凝治疗；除此以外，部分就诊于医院的患者因为对监测INR依从性不良或不具有规律检测INR的条件而拒绝服用华法林，而由于经济原因无法接受NOAC治疗。未来应该继续加强针对医院以及部分医院临床医师的房颤凝治疗继续教育，在提高其对于房颤抗凝适应证和必要性认识的同时，培养临床医师对于血栓栓塞/出血风险综合管理的能力，对高出血风险房颤患者开展个体化治疗。除此以外，继续通过媒体或医患沟通科普会等形式开展房颤患者健康教育，提高患者对房颤危害的知晓率和治疗的依从性。.1.3二级医疗质量评价指标房颤住院患者的医疗质量评价体系中有14个二级评价指标，如表4所示。房颤患者接受抗凝治疗指导的比例及接受常规医疗指导的比例较高，分别为88.6%和80.6%，其次为房颤患者出院时心率80次/min的比例（64.9%），以及瓣膜性房颤患者出院处方包括华法林的比例（51.%）。使用比例较低的五个指标分别为非瓣膜性房颤患者报告CHADS-VASc评分的比例（43.3%），吸烟的房颤患者接受戒烟指导的比例（36.0%），房颤患者报告HAS-BLED评分的比例（35.8%），以及非瓣膜性房颤患者报告CHADS评分的比例（15.0%）。按医院级别进行分析，医院房颤患者出院时心率80次/min的比例与医院的差异无统计学意义（P0.05）。医院非瓣膜性房颤患者报告CHADS-VASc评分的比例、房颤患者报告HAS-BLED评分的比例、房颤患者接受抗凝治疗指导的比例、房颤患者接受常规医疗指导的比例、瓣膜性房颤患者出院处方包括华法林的比例以及吸烟的房颤患者接受戒烟指导的比例均高于医院（P均0.05）。医院非瓣膜性房颤患者报告CHADS评分的比例低于医院（P0.05）。此外，二级医疗质量评价指标还包括6个安全性相关指标。合并终末期肾病或透析的房颤患者出院前不恰当处方直接凝血酶或Xa因子抑制剂的比例为10.4%，其余5个安全性评价指标均在5%以下。医院永久性房颤患者出院时不恰当处方抗心律失常药的比例以及无冠心病/血管疾病的患者出院前不恰当处方抗血小板药和抗凝药的比例均高于医院（P均0.05），其余4个安全性评价指标在医院和医院间的差异无统计学意义（P均0.05）。医院上报样本例数较少，故暂未对安全性相关指标医院水平的分析。医院安全性指标较医院普遍偏差，该现象的原因尚不明确，但未来需重视房颤用药规范行，
