心房颤动（以下简称房颤）已成为仅次于高血压、冠心病的第三大类心血管疾病，其是临床最常见的心律失常疾病。流行病学资料显示，截至年，全球房颤患者估测约万例，其中男性患者约为万例。20岁以上成年人中房颤患病率达3%，且房颤的患病率及发病率均随着年龄增长逐步增加，各年龄段男性均高于女性。我国是全球房颤第一患病大国，医院心研所所长、著名心血管病专家胡大一教授等对我国13个省和直辖市自然人群中例30～85岁人群的流行病学调查提示，房颤年龄矫正后患病率为0.65%。随年龄增长患病率增加，在80岁人群中高达7.5%。长时间房颤可导致心功能不全、动脉血栓形成，甚至形成严重并发症——脑卒中，严重影响生活质量，甚至导致患者死亡，增加患者家庭医疗负担。
一、房颤的分类
阵发性房颤：发作后7天内自行或干预终止的房颤。持续性房颤：持续时间超过7天的房颤。长程持续性房颤：持续时间超过1年的房颤。永久性房颤：医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种类型，反映了患者和医生对于房颤的治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，如重新考虑节律控制，则按照长程持续性房颤处理。
二、房颤的危险因素
研究显示，多个危险因素与房颤发作、相关并发症发生密切相关。其中包括可干预的临床危险因素及不可干预的临床危险因素。可干预的临床危险因素主要包括：高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能异常、肥胖、吸烟及饮酒等。不可干预的临床危险因素主要包括：年龄、性别、家族史、种族、身高、基因等。
三、房颤的症状、体征及诊断
房颤造成的心室率异常是产生症状的重要原因。心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降是房颤最常见的临床症状。
当房颤引起心室停搏可致脑供血不足而发生黑朦、晕厥症状。房颤的体征包括脉律不齐、脉搏短绌、颈静脉波动不规则、第一心音强弱不等、节律绝对不规则等。房颤的诊断需要行心电图、动态心电图。
近些年来带有心电监测功能的智能手机、手表、血压计可用来识别房颤的发生。
四、房颤的危害
1．脑卒中及血栓栓塞。房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其年发生率分别为1.92%和0.24%，其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4～5倍，且将导致近20%致死率及近60%致残率，其中约20%的脑卒中可归因于房颤。
2．心衰。心衰和房颤同时存在，并形成恶性循环，二者有相同的危险因素如高血压、糖尿病及心脏瓣膜病等，房颤使心衰的患病率增加3倍且加重心衰的症状，而心衰是房颤的危险因素。
3．心肌梗死。房颤发生心肌梗死的风险增加2倍，其心肌梗死的年发病率为0.4%～2.5%。
4．认知功能下降、痴呆。房颤增加认知功能下降、痴呆、阿尔茨海默病、血管性痴呆的风险，即使没有脑卒中的患者，房颤同样可以导致认知功能下降和海马部萎缩，其中对认知的影响主要表现在学习能力、记忆力、执行力和注意力等方面。
5．肾功能损伤。肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加。
五、房颤的卒中预防
房颤是卒中的独立风险因素，与房颤相关的卒中与无房颤患者相比，其病死率、致残率以及住院天数均显著升高。通过血栓栓塞危险评估积分，评估房颤患者血栓栓塞风险（CHA2DS2VASc：C=充血性心衰，1分；H=高血压，1分；A=年龄≥75岁，2分；D=糖尿病，1分；S=卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史，2分；V=血管疾病，1分；A=年龄65～74岁，1分；Sc=性别（女性），1分。总积分共9分）。CHA2DS2VASc积分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显。
（一）药物治疗——抗凝药物的选择：维生素K依赖及非维生素K依赖抗凝药
1．维生素K依赖的抗凝药物：华法林
华法林可以影响血栓形成级联反应过程中，维生素K依赖的凝血因子（II、VII、IX、X）的活化，从而发挥抗凝作用。当时由于华法林的抗凝作用受到食物及药物等多种因素的影响，需要定期监测国际凝血比值（INR），使之维持在2～3之间，才能达到有效的预防卒中时间，同时不增加出血风险。
2．非维生素K依赖的新型口服抗凝药物：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班
新型口服抗凝药可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，包括直接凝血酶抑制剂达比加群以及Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。新型口服抗凝药具有稳定的剂量相关性抗凝作用，受食物和其他药物的影响小，应用过程中勿需常规监测凝血功能，便于患者长期治疗。在非瓣膜性房颤患者中，新型口服抗凝药已逐渐取代华法林，成为房颤患者的首选抗凝药物。
（二）左心耳封堵术
根据年我国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识，左心耳封堵适用于CHA2DS2VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，同时具有以下情况之一时：（1）不适合长期规范抗凝治疗；（2）长期规范抗凝治疗的基础上仍发生卒中或栓塞；（3）HASBLED出血评分≥3分；（4）需要合并应用抗血小板药物治疗；（5）不愿长期抗凝治疗。对于这部分患者，左心耳封堵治疗可显著降低患者的脑卒中风险。
六、房颤的预防与治疗
（一）房颤的预防
治疗高血压、心衰、糖尿病、心肌缺血和呼吸睡眠暂停综合征；
改变生活方式，如减重、锻炼、减少酒精及兴奋类药物的摄入；
心理状态管理；考虑患者的价值观及喜好。
（二）房颤室率和节律控制
1．药物治疗
房颤的室率控制通常可明显改善房颤相关症状。常用药物主要包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙离子拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）及洋地黄类药物。
房颤的节律控制是指尝试恢复并且维持窦性心律。恢复和维持窦性心律是房颤治疗中不可或缺的一部分。目前用于房颤节律控制的主要包括氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮和伊布利特。它们分别通过减慢传导速度和延长有效不应期而达到房颤节律控制的目的。
所有抗心律失常药物均有减慢心室率的副作用。其中胺碘酮的药物副作用最大，可能造成患者肝酶升高、甲状腺功能降低和肺间质纤维化。考虑药物副作用，胺碘酮不能长期服用。
2．导管消融治疗
近些年来，导管消融治疗房颤在维持窦性心律和改善生活质量及提高患者心功能等方面优于抗心律失常药物治疗，已经得到了临床研究的一致性结果。目前临床上用于治疗房颤的主要能源为射频消融和冷冻消融。两种能源均是通过造成靶点心肌不可逆性细胞坏死，进而达到治疗效果。射频消融是在三维电解剖系统指导下，应用消融导管在心脏内行逐点消融的方法。而冷冻球囊消融则不依赖于三维电解剖消融，单纯应用球囊在心脏内行环状消融的方法。FIREANDICE研究比较了射频消融与冷冻消融在治疗阵发性房颤的安全性和有效性，研究结果表明，冷冻消融在治疗房颤的有效性和安全性均不劣于射频消融。
多中心临床试验均表明，对阵发性房颤、单纯环肺静脉隔离对维持窦性心律、减少房颤负荷、改善症状和运动耐量及提高生活质量均明显优于单纯抗心律失常药物，国内外指南已将导管消融治疗阵发性房颤作为I类推荐。
对持续性房颤，当无器质性病变或病变轻微、左心房内径45mm、房颤持续时间较短、年龄65岁时，单纯环肺静脉隔离也可以使得患者获益。
对长程持续性房颤，由于心房结构改变，除单纯行肺静脉隔离外，还需要有多种消融术式。如线性消融（左房顶部、左房底部、二尖瓣峡部及三尖瓣峡部等），非静脉触发灶消融（左心耳、冠状静脉、上腔静脉等）、心房碎裂电位消融或心房转子消融及神经节消融。但无论为何种类型房颤消融术式，肺静脉隔离均是导管消融治疗房颤的基石。
3．外科治疗和杂交治疗
外科治疗房颤历史悠久，治疗房颤的外科术式包括左心房隔离术、心房横断术及迷宫I、II、III、IV型手术等，其中迷宫手术疗效最为确切。迷宫手术不断发展演进；隔绝传导的方式从传统的“切和缝”发展到冷冻、射频等能量消融。
近年来，房颤内外科联合的杂交手术逐渐兴起。微创外科消融后通过导管途径验证消融径线的完整性并补点消融，内科消融辅助某些心外膜途径难以到达的部位，理论上可以提高手术成功率。
来 源：《人口与健康》杂志年第十二期作者单位：首都医科医院心内科本期编辑：杨 英审 稿：张 闽 李 婷预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
