房颤
题眼1：病因：风心病的二尖瓣狭窄（最常见）。最主要的并发症：体循环栓塞。题眼2：房颤心电图：p波消失；代之以f波。f波频率：-。心室律绝对不规则。题眼3：体征：第1心音强弱不等+心室律绝对不规则+脉搏短绌（脉率小于心率）。
房颤治疗
题眼1:房颤治疗=抗凝、转复窦率、减慢心室率。
题眼2:抗凝：①首选华法林，次选肝素。②在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。③INR(国际标准化率)：确定华法林的抗凝效果。正常比值2-3。④肝素应用：血流动力学不稳定；房颤＜48h以及超声未见栓子。
[]1.女，67岁。阵发性心房颤动1年，持续心悸2天，既往无高血压病史。2小时前急诊查体:P次/分,BP/60mmHg,心率次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等。予以普罗帕酮静脉推注后，心悸缓解离院。1小时前因左腹痛再次就诊，无呕吐和腹泻。尿常规正常。该患者腹痛首先考虑的病因是
A、肝淤血
B、肾结石
C、内脏动脉栓塞
D、急性下壁心肌梗死
E、主动脉夹层
答案：C
教材提炼：老年女性，有阵发性房颤病史，3小时前急诊查，心律绝对不齐，心音强弱不等，提示房颤。房颤患者栓塞发生率较高，故考虑内脏动脉栓塞；题中尿常规正常，排除肾结石。答案解析:DE疼痛多在胸部，疼痛剧烈。
[]2.女，28岁。恶心、呕吐1天，诊断为急性胃炎。查体:BP/80mmHg,心率55次/分。心电图示窦性心动过缓。该患者心动过缓的最恰当.处理措施是
A、植入临时起搏器
B、口服阿托品
C、植入永久起搏器
D、静脉滴注异丙肾_上腺素
E、治疗胃炎，继续观察
教材提炼：窦性心动过缓病因可分为生理性因素和心外疾病引起，其中生理因素最常见，如运动员或体力劳动者等，多数患者无明显症状，心外疾病常见于颅内压升高，粘液性水肿等。通常无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用，故应考虑心脏起搏治疗。
答案解析：青年女性，呕吐、恶心，诊断为胃炎（诱因），心率降低，心电图显示窦性心动过缓，无其他不适主诉，根据该患者病史，考虑为窦性心率过缓，且考虑为生理性因素引起，可对症观察，不用特殊处理心率过缓，应治疗原发病，病情随诊（选E）。若心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素（不选AD）等药物，但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用，必要时考虑心脏起搏治疗（不选AC）。
[]3.男，59岁，突发持续性胸痛3小时，黑朦1次，高血压病史5年，间断服用降压药物。查体:BP85/50mmHg,心率35次/分，心律齐，心电图示l,l,aVF导联ST段抬高，0.3mV,三度房室传导阻滞。在置入临时起搏器以前，提高该患者心率的药物治疗措施是
A、肾上腺素静脉注射
B、多巴酚J胺静脉滴注
C、阿托品静脉注射
D、去甲肾上腺素静脉滴注
F、异丙肾.上腺素静脉滴注
教材提炼:（9版内科P）阿托品可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的病人。异丙肾上腺素适用于任何部位的房室阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。（9版内科P）STEMI抗心律失常和传导障碍治疗：缓慢型心律失常可用阿托品0.5~1mg肌内或静脉注射。
答案解析：该患者下壁心肌梗死合并III度房室传导阻滞，并发黑矇，考虑出现阿-斯综合征，最适合植入临时起搏器，无起搏条件的应急情况下可用药物治疗。异丙肾上腺素适用于任何部位的房室阻滞，但急性心肌梗死时容易诱发室性心律失常（E错）。阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，提升心率（C对）。肾上腺素、多巴酚丁胺用于休克患者提升血压（AB错）；去甲肾上腺素激动α受体，用于神经源性休克、嗜铬细胞瘤术后低血压的治疗（D错）。
[]4.男，68岁。近2年反复出现发作性心悸，伴头晕、黑朦、查体:BP/65mmHg,心率52次/分，律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。动态心电图:窦性心律为主，平均心率56次/分，R-R长间歇35次，最长4.2秒伴房室交界逸博，房性期前收缩，短阵房性心动过速，
度房室传导阻滞。最能提示该患者为病态窦房结综合征诊断的动态心电图表现是
A、
度房室传导阻滞
B、R-R长间歇35次，最长4.2秒伴房室交界逸博
C、窦性心律为主，平均心率56次/分
D、房性期前收缩
E、短阵房性心动过速
答案：B
教材提炼：病态窦房结综合征的心电图主要表现为：①非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）；②窦性停搏或窦性静止与窦房阻滞；③窦房阻滞与房室阻滞并存；④心动过缓-心动过速综合征。
答案解析：动态心电图结果R-R长间歇35次，最长4.2秒伴房室交界逸博，考虑存在窦性心动过缓和窦性停搏，符合病窦综合征的心电图特点。I度房室传导阻滞、房性期前收缩、短阵房性心动过速均不符合病窦综合征心电图特点（不选ADE）。窦性心律为主，平均心率56次/分（50次/分）不能诊断病窦综合征，为窦性心动过缓（不选C）。
[]5.不符合室性期前收缩的心电图表现是
A、提前出现的QRS波，主波方向与T波相反
B、QRS波宽大畸形
C、代偿间歇完全
D、联律间期恒定
E、P波与提前出现的QRS波相关
答案：E
教材提炼:室性期前收缩心电图特征：①提前发生的QRS波，时限超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波的方向相反；②室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间恒定；③室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间隙。（第9版内科学）
答案解析:同上。
[]6.二尖瓣狭窄患者最常见的心律失常是
A、三度房室传导阻滞
B、窦性心动过缓
C、心室颤动
D、室性心动过速
E、心房颤动
教材提炼：房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早见的并发症。（第9版内科学）
答案解析：二尖瓣狭窄患者由于二尖瓣狭窄，心房射血压力增加，导致心房结构最先发生改变，房颤是最常见的心律失常。三度方式传导阻滞是心脏传导系统障碍，主要见于下壁心梗，二尖瓣狭窄患者少见（不选A）。窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。也可见于颅内疾患、严重缺氧、低温甲状腺功能减退等（不选B）。室颤常见于缺血性心脏病、心肌梗死、预激综合症合并房颤以及抗心律失常药物的应用等（不选C）。室性心动过速常发生于各种器质性心脏病病人，如高血压、冠心病、二尖瓣脱垂等患者（不选D）。
[]7.心室颤动电除颤的正确方法是
A、必须在心电监测下进行
B、不能反复多次电除颤
C、首先需静脉推注安定
D、非同步电除颤
E、电击能量一般J
教材提炼：室颤波形、振幅、频率极其不规律，无法辨认QRS波群、ST段与T波，终止心室颤动最有效的方法是非同步电除颤。时间是治疗心室颤动的关键，一旦心电监测显示为心室颤动，应立即用J能量进行直流电除颤，若无效可立即进行第二次和第三次除颤，可适当提高能量。非同步最常见的是室颤和室扑。房颤和房扑则使用同步电除颤。
答案解析：除颤必须在心电监测下进行，若无效可立即进行第二次和第三次除颤，可适当提高能量（不选AB）。发现室颤立即进行电除颤，时间是治疗室颤的关键，不用安定静推（不选C）。非同步电除颤最常用于室颤和室扑，房颤和房扑则使用同步电除颤（选D）。除颤能量一般用J，如采用双相波电除颤首次能量选择可根据除颤仪的品牌或型号推荐，一般为J或J，如使用单相波电除颤首次能量应选择J（不选E）。
[]8.最有助于诊断室性心动过速的心电图特点是
A、T波和主波方向相反.
B、心室夺获
C、QRS波群宽大畸形
D、QRS波群呈束支传导阻滞图形
E、PR间期延长
教材提炼：室性心动过速心电图表现为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②心室率常为～次/分；③节律规则或略不规则；④心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离；⑤偶见心室激动逆传夺获心房。心室夺获与室性融合波。
答案解析：室速心电图特点：①室速就是室早多：3个或者3个以上的室早连续出现；心室率常为～次/分。②T与QRS正相反；③房室分离融合波：房室分离：P波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波；④心室夺获；宽大畸形QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。心室夺获和室性融合波是室速的特征性心电图表现，为室速的最主要诊断依据（选B）。T波代表心室复极，由于室性期前收缩，在窦性激动尚未达到之前，自心室中某一起搏点提前发生，引起心室除极，提前出现的与正常的相反，导致综合向量是反向，与室性心动过速无关（不选A）。QRS宽大畸形（不选C）可见于室性期前收缩，也可见于室上性心动过速伴差异性传导，不具特异性，不是最重要依据。QRS波群呈束支传导阻滞图形常见于传导阻滞（不选D）。PR间期指在心电图中代表心房开始除极到心室开始除极的时间，正常心电图P-R间期大于0.12秒（不选E）。
[]9.无器质性心脏病慢性心房颤动患者静息心率的控制目标是
A、次/分B、80次/分C、60次/分D、90次/分E、次/分
教材提炼：对于无症状的房颤且左心室收缩功能正常，控制静息心室率次/分。对于症状性明显或出现心动过速心肌病时，应控制静息心室率80次/分且中等运动时心室率次/分。（第9版内科学）
答案解析：对于无症状的房颤且左心室收缩功能正常，控制静息心室率次/分。对于症状性明显或出现心动过速心肌病时，应控制静息心室率80次/分且中等运动时心室率次/分，选E。
男，70岁。急性前壁心肌梗死7小时，就诊时突然心悸，无头晕，查体:BP/70mmHg，双肺呼吸音清，心率88次/分，律不齐。心电图检测示:频发室性期前收缩。[]10.控制该患者心律失常最适宜的治疗措施是A静脉注射胺碘酮B静脉注射肾上腺素C静脉推注普罗帕酮D皮下注射阿托品E静脉推注毛花苷丙教材提炼:器质性心脏病合并心功能不全者，原则上只处理心脏疾病本身，不必应用治疗室性期前收缩的药物。若症状明显，可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和胺碘酮等。急性心肌缺血或梗死合并室性期前收缩病人，首选再灌注治疗，不主张预防性使用抗心律失常药物，如再灌注治疗之前出现频发室早、多元性室性期前收缩可用β受体阻滞剂，并纠正诱因，如低钾、低镁等。避免使用IA类抗心律失常药物。答案解析:患者老年男性，急性前壁心肌梗死7小时，突然心悸，无头晕。查体律不齐。心电显示频发室性期前收缩，症状明显，可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和胺碘酮等，控制该患者心律失常最适宜的治疗措施是胺碘酮（A对）。肾上腺素是α、β受体激动剂，过敏性休克首选药物（不选B）。普罗帕酮是IC类抗心律失常药物，属于广谱抗心律失常药物，适用于阵发性室性心动过速、阵发性室上性心动过速以及预激综合征伴室上性心动过速、房扑/房颤的预防（不选C）。阿托品用于心动过缓，适用于阻滞位于房室结的患者（不选D）。急性心肌梗死24小时内禁用洋地黄，易增加心肌耗氧（不选E）。
[]11.患者心悸进行性加重，伴喘憋,不能平卧。查体:BP90/60mmHg,端坐位，急性病容，双下肺可闻及湿性哕音，心率次/分，律不齐，心电监测提示频发室性期前收缩。该患者喘憋的最可能原因是
A、急性肺部感染B、急性左心衰C、急性肺栓塞D、气胸E、支气管哮喘
答案B
教材提炼：急性心衰是心力衰竭急性发作和加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。临床表现为突发严重呼吸困难，强迫作为、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者脑缺氧而神志模糊。发病始可有一过性血压升高，病情未缓解可血压下降，导致休克。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，率快，同时舒张早期第三心音奔马律，肺动脉第二心音亢进。左心衰的主要为肺循环淤血。
答案解析:急性心衰是心力衰竭急性发作和加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。临床表现为突发严重呼吸困难，强迫作为、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者脑缺氧而神志模糊。发病始可有一过性血压升高，病情未缓解可血压下降，导致休克。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，率快，同时舒张早期第三心音奔马律，肺动脉第二心音亢进。左心衰的主要为肺循环淤血。
[]12.患者喘憋进行性加重，意识模糊。查体:BP70/40mmHg，心电监测提示室性心动过速。该患者最适宜的治疗措施是
A、静脉推注胺碘酮
B、同步直流电复律
C、非同步直流电除顫
D、静脉推注利多卡因
E、非同步交流电复律
教材提炼：室速并发了血流动力学障碍（血压低，心衰等），用电复律。
答案解析：患者有急性心肌梗死病史，喘憋进行性加重，血压降低，意识模糊（脑供血不足），心电监测提示室速，该患者为室速伴血流动力学障碍，最适宜的治疗措施是同步直流电复律（B对）。室速患者如无明显血流动力学障碍，首先给与静脉推注利多卡因（D错）和普鲁卡因胺，如无效改用静脉推注胺碘酮（A错）或直流电复律。非同步直流电除颤（C错）主要用于室颤的治疗。交流电进行电除颤（E错）已废弃不用。
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