本期心电病例来医院李艺医师刚刚在线发表于AnnNoninvasiveElectrocardiol杂志的一个病例。患者为34岁男性，因车祸后左上腹痛被送入急诊室。查体：生命体征稳定，心脏相关体格检查未见明显异常。腹部超声示脾周积液(15mm)，心脏超声未示异常。实验室检查示：肌钙蛋白T0.ng/ml、CKU/L、CK-MB99U/L，电解质水平正常。患者否认既往用药史及心血管疾病史。该患者最终因脾挫伤拟接受急诊脾动脉栓塞治疗，术前常规12导联心电图(图1)提示，窦性心律(99bpm)伴QRS波群终末增宽，ST段抬高≥2mm，伴V1-V2对称倒置T波(1型Brugada波)。术后多次在相同电极位置（蓝色记号笔标记）复查心电图(图2)，Brugada波样改变在术后数日内逐渐缓解，呈现动态改变(图3)。肌钙蛋白T在一周内恢复正常，三次胸部CT提示入院期间纵膈未见明显异常。出院前及6个月后的24小时动态心电图检查结果均未发现Brugada波样改变(图3)。入院期间未使用已知可能会诱发Brugada波的药物。患者拒绝接受激发试验及相关基因检测。
图1.患者急诊入院时12导联心电图
图2.胸部外伤痕迹（红色皮损）及胸前导联电极位置（蓝色记号笔痕迹）
图3.入院期间及复查时的心电图动态改变
讨论
本例入院心电图及其后续一过性动态改变符合1型Brugada拟表型(BrugadaPhenocopy，BrP)诊断。Brugada拟表型指心电图改变与Brugada综合征表现相同但病因迥异的临床实体，诸如代谢异常、机械压迫、心肌缺血、肺栓塞、心肌或心包疾病、抗心律失常药物的应用等均可能诱发。本例中BrP的潜在原因可能与胸部钝伤有关。该患者胸部创伤的主要区域位于胸骨左缘心前区，恰为右室流出道(RVOT)的体表投影。Pérez-Riera等曾报道一例纵膈肿瘤机械压迫RVOT致BrP的病例，但未阐明其机制。对RVOT区的快速钝性冲击诱发的机械-电反馈所致的心室复极异常，亦可能导致此类一过性Brugada波样改变。
与单纯胸腹外伤患者相比，心电图出现Brugada波样改变的患者应特别注意以下几点。首先，机械外力所致的心脏震荡综合征值得警惕，虽然该患者入院时未发生恶性室性心律失常，但Brugada波样改变所示的短暂复极异常可能是一个潜在的危险信号。因此，胸部外伤患者应及时进行心电图检查，避免入院时心脏不良事件的发生。此外，若发现心电图呈Brugada波样改变则须及时筛查其诱因，对于严重胸部钝伤的患者，纵隔血肿和心包积液压迫心肌并不罕见，后者已有报道可诱发BrP，胸部CT和心脏超声有助于早期发现异常。最后，严重创伤患者术前通常行全身麻醉(generalanesthesia，GA)，然而在Brugada型患者中其安全性仍存在争议。GA后迷走神经张力升高可引起心动过缓，可使得Brugada波更为明显。大剂量麻醉药如丙泊酚可通过影响RVOT心肌的离子通道而诱发Brugada波样改变。尽管Brugada相关基因检测(非强制性诊断标准)和激发性检测是BrP鉴别诊断的关键，但患者拒绝进一步检查，这可能是本病例的局限性之一。
参考文献
LiY,LiuT,ShiY,ShiX.AnunusualECGchangeafteracarcrash.AnnNoninvasiveElectrocardiol.Feb19;e.专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
李艺，医院心脏外科硕士研究生在读。曾担任武汉医师协会心电学医师分会委员、医促会心律与心电分会网络心电学组、散点图学组委员。曾获中国医药生物技术协会“心电新星奖”；十八届中国心律学大会“心电图大比武”一等奖；第一届湖北心电学基地病例分享比赛一等奖；长江中游城市群“心电图大比武“二等奖。医院优秀带教教师，医院、医院定点授课教师。参与国内外期刊论文发表十余篇，参编多部心电相关专著。擅长复杂心电图及相关电生理机制研究。目前主要研究主动脉根部的精准重建。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
