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尼非卡兰预激合并心房颤动治疗的新选择

文献来源：LiuYang,MD,LiuyuYu,MD,ZhijianChen,MD,PHD,MinZhang,MD,PHD.NifekalantANewOptionforPre-ExcitedAtrialFibrillationWithaHigh-RiskAccessoryPathway.JAmCollCardiolCaseRep(;2:–9)

近日，华中科技大学同医院的心血管内科电生理团队陈志坚教授、张敏医生、杨柳医生等在《JACC：CaseReports》杂志发表了一篇关于尼非卡兰治疗伴高危旁路传导的预激合并房颤的个案报道，该个案提示尼非卡兰在预激伴房颤的治疗中具有良好的应用前景。文章内容如下：

摘要

房室旁路前向传导参与心室预激的心房纤颤，因其引起严重的低血压、心室颤动和猝死的风险极高，可能危及患者的生命。我们体会尼非卡兰对伴高危旁路的预激合并房颤的治疗安全、有效。

患者情况

1.患者为54岁男性，主诉“心悸3小时”。

2.现病史：在过去两周的夜间，患者有间歇性气短的症状，通常持续1分钟左右，并能自行缓解。无晕厥和胸痛症状。

3.既往史：曾患肺结核，否认吸烟及饮酒史。家族史无特殊。

4.体格检查：血压/70mmHg，脉搏约次/分。皮肤干燥温暖。心率次/分，节律不规则，未闻及心脏杂音或额外心音。无颈静脉怒张。未闻及肺部啰音。余未见明显异常。

5.辅助检查：12导联心电图提示：多形性宽QRS波群心动过速，未见明显P波(图1A)。心室率-次/分（最短R-R间期ms，平均R-R间期ms），似未经房室结传导。能明显看出，QRS波群宽度、QRS波群振幅和R-R间期绝对不等。结果提示房颤伴心室预激。因为其有效不应期远小于ms，该旁路属于高危旁路。超声心动图提示心脏结构和收缩功能正常。实验室检查结果未见异常（血清钾：4.3mmol/l，参考范围3.5~5.1mmol/l）。

6.鉴别诊断：多形性室性心动过速。

图1患者尼非卡兰给药前、给药后即刻及给药后10分钟的心电图

心电图(ECG)(A)给药前，(B)给药后即刻，(C)给药后10分钟。(D)旁路导管消融术后的心电图QRS波群宽度：0.14s(a),0.17s(b),0.12s(c).R波振幅:0.60mV(d)、1.02mV(e)、0.85mV(f)，R-R间期:0.23s(g)、0.20s(h)、0.33s(i)。

治疗和处理

患者心率高达次/分，随时有发生血流动力学不稳定和心室颤动的风险，需要立即进行复律。因为当时患者血流动力学稳定，我们决定对患者首先进行药物复律，而不是选用同步直流电复律。我们给患者静脉注射了尼非卡兰（0.3mg/kg），其使患者的心率立即降低（最短R-R间期ms，平均R-R间期ms）（图1B）。注射后10分钟，患者成功转为窦性心律，伴QRS波群增宽，短的PR间期和δ波（图1C）。这证实了我们之前的诊断，该患者为预激合并房颤伴高危旁路传导。此后，该患者在CCU病房严密监护了1天，无并发症。我们通过电生理检查给患者进行了旁路定位，并对患者成功实施了射频消融术。（图1D和图2)。

图2透视、电生理检查及射频消融治疗

(A)透视。(B)电生理检查和射频消融治疗。(a)消融电极记录窦性心律时房室融合，(b)RV起搏时室房融合。(c)消融导管记录消融后正常房室间隔。ABL=消融导管；CS=冠状窦；LAO=左前斜；RAO=右前斜；RV=右心室。

讨论

在宽QRS波群心动过速处理过程中，初始诊断对于选择适当的临床干预措施是至关重要的。在这个病例中，有一些证据支持预激合并房颤的诊断：虽然心室率极快，但“高高低低、宽宽窄窄，绝对不齐（R-R间期）”特征性心电图表现明显。鉴别诊断包括多形性的室性心动过速，比如TdP（尖端扭转型室速）。一般来说，根据心电图很难区分这些心律失常。年龄和病史可能会有帮助。没有任何病史的年轻患者更有可能发生预激合并房颤。

大约1/3的心室预激患者会出现心房颤动。心室预激的房颤的发展可能是致命的，因为沿旁路顺行传导的心房颤动会导致快速的心室反应，这种快速的心室反应可能导致严重的低血压、室颤和心脏骤停，大多数情况下需要立即干预。

预激合并房颤的治疗主要包括电复律和药物复律。对于血流动力学不稳定的患者，强烈建议使用电复律来恢复窦性心律。如果患者血流动力学稳定并且对症状能够耐受，可以考虑使用药物复律治疗。根据年美国心脏协会/美国心脏病学会/心律协会的房颤患者管理指南，推荐静脉注射普鲁卡因胺或伊布利特以转复窦律及降低心室率，因其可以降低旁路传导的频率。然而，当心率过快的时候，有发生低血压的风险。胺碘酮曾被推荐并广泛应用于这类患者。但是，由于其存在低血压和室颤的风险，越来越多的病例报道对其安全性提出了质疑。基于这些研究结果，最新的指南提出，静脉注射胺碘酮对预激合并房颤患者具有潜在的危害性。

由日本研发的药物尼非卡兰是一种单纯的III类抗心律失常药物。它不影响内向钠钙电流以及β肾上腺素受体活性，高度选择性阻滞心脏延迟整流钾电流。其通过延长心室肌细胞和心房肌细胞的有效不应期，常用于室性心律失常，并有潜力用于新发房性心律失常的转律治疗。与胺碘酮相比，尼非卡兰起效更快，半衰期更短，这说明它是进行紧急复律的最佳药物，而且不影响后续的电生理检查。

在该病例中，我们探讨了尼非卡兰在预激合并房颤的治疗中的应用。我们的临床观察显示，尼非卡兰可迅速降低患者的心室反应，其机制很可能是由于旁路有效不应期的延长，并且未影响房室结的传导。在药物注射10分钟后，尼非卡兰成功使患者转复为窦性心律。这可能是由于心房的单相动作电位时程和有效不应期延长所致。此外，尼非卡兰在健康受试者中，药物清除半衰期为1.53~2.07h。故而尼非卡兰的应用并不影响后续的电生理检查和射频消融治疗。因此，我们的推测对于伴高危旁路的预激合并房颤的药物转复治疗，尼非卡兰是一种有应用前景的药物。