心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常。随着人们生活方式的改变和人口老龄化的进程加快，房颤的发病率及患病率逐年增长，给居民健康和社会经济造成沉重负担。卒中预防、心室率控制、节律控制是房颤治疗的三大重点。口服抗凝药是预防房颤相关卒中的一线治疗，非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitaminKantagonistoralanticoagulants，NOAC）相比于华法林在降低系统性栓塞和颅内出血风险方面有显著优势，已成为房颤抗凝治疗的优先选择。心室率控制与节律控制之间的争议目前尚无确切结论，治疗策略的选择主要取决于患者症状、合并疾病、一般情况和患者意愿。心室率控制是房颤治疗的基础，通常可明显改善房颤相关症状，接受节律控制治疗的患者在复发时也应控制好心室率。在维持窦性心律、预防房颤复发方面，尽管抗心律失常药物有一定效果，但其应用受到长期服药带来的副作用的限制。导管消融技术发展迅速，已成为预防房颤复发的主流治疗手段。此外，生活方式改善和危险因素控制对房颤预防和改善房颤患者预后有重要意义，应作为房颤综合管理的重要内容。近年来，房颤抗凝治疗、导管消融、综合管理等方面进展很多，本文就以上热门话题的进展与争议进行阐述。
一、房颤抗凝治疗现状及进展
1.我国房颤抗凝现状：个体化评估血栓栓塞风险和出血风险是房颤抗凝治疗的基础，所有非瓣膜性房颤患者均应接受栓塞和/或出血风险评估。CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别用于评估非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险和出血风险，但医院对这2项评分的执行比例分别为49.1%和35.8%，远低于应有水平。
在房颤抗凝治疗方面，尽管我国抗凝率近年来稳步增长，但仍明显低于国际先进水平，尤其是NOAC在所有抗凝处方中的比例偏低。GWTG-AFIB队列研究显示，年美国有抗凝适应证的房颤住院患者出院时抗凝率已达96.6%，NOAC占所有抗凝处方的70%以上。而根据国家房颤医疗质量控制报告统计，年我国房颤住院患者出院时抗凝率仅为56.7%，医院抗医院（25.8%比66.0%）。德国房颤注册研究对例房颤合并缺血性卒中患者进行调查，其中62.0%的患者在发生卒中前已接受抗凝治疗，发生卒中后抗凝率升高至81.3%，NOAC占所有抗凝处方的83.8%。而中国脑卒中筛查项目调查显示，我国房颤合并缺血性卒中患者的抗凝率仅为2.2%，其中只有1.8%的患者服用NOAC。
抗凝药停药率高也是房颤抗凝治疗面临的巨大考验。基于英国初级保健数据库的研究显示，利伐沙班、阿哌沙班和达比加群的1年停药率分别为27.7%、21.3%和38.6%，华法林停药率为36.7%。CHINA-AF研究数据显示，由于NOAC价格较高（研究时尚未纳入医保），中国房颤患者NOAC停药率甚至高于华法林（6个月停药率，达比加群为33.5%，华法林为19.2%）。
综上，我国房颤抗凝治疗仍面临抗凝率低、NOAC应用比例低、患者依从性差等挑战。其原因可能包括医患双方对房颤抗凝治疗必要性的认识不足，患者对出血并发症心存畏惧，服用华法林者监测国际标准化比值的依从性欠佳，且NOAC费用较高等。为实现规范化抗凝的目的，应继续强化针对临床医生的房颤抗凝培训，提高其栓塞和出血风险评估的意识和能力，合理应用决策支持系统，进一步提高抗凝率。此外应建设房颤患者随访平台，同时通过书籍、网络或电视媒体等多种方式加强对患者及家属的房颤科普，提高患者的依从性。
2.NOAC在特殊房颤人群中的应用：NOAC已成为房颤抗凝治疗的首选，并逐渐改变了房颤抗凝的管理模式。英国国家数据库数据显示，自年NOAC上市后，房颤抗凝率稳步提高，并扭转了房颤相关卒中发生率的增长趋势。
临床实践中存在部分合并血栓栓塞和/或出血高危因素的特殊患者，NOAC在此类患者中的应用缺乏足够的循证医学证据。近期有不少观察性研究探索了NOAC应用于此类患者的安全性和有效性，为NOAC适应证的拓宽积累了初步证据。西班牙回顾性研究表明，在90岁以上的超高龄房颤患者中，NOAC治疗组的栓塞事件发生率低于未抗凝组，接受抗凝治疗的患者中，NOAC治疗的净获益（死亡及栓塞事件减少与出血事件增加之间的差异）高于华法林。韩国健保数据库数据显示，在有自发性脑出血病史的出血风险高危患者中，与华法林相比，NOAC治疗组缺血性卒中和脑出血的风险更低。瑞典一项注册研究纳入了例活动性肿瘤合并房颤的患者，随访1年后观察到与华法林相比，NOAC的脑血管净获益（缺血性卒中减少与颅内出血风险增加之间的差异）更高。肝功能受损影响NOAC的代谢与清除，增加血栓栓塞与出血风险，预防房颤相关卒中的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）均排除了合并活动性肝病的房颤患者，故而NOAC在此类患者中的应用证据不足。韩国一项观察性研究纳入例活动性肝病合并房颤患者，服用NOAC的患者缺血性卒中及出血性卒中事件发生率低于服用华法林者，提示NOAC用于肝功能受损者可能优于华法林。此外，近期观察性研究发现房颤抗凝治疗除可降低卒中发生率以外，还与较低的痴呆（阿尔兹海默病及血管性痴呆）发病率相关。值得注意的是，上述研究结论均来自观察性研究，下一步仍需要严谨设计的RCT来明确NOAC在不同房颤人群中的获益与风险，为临床实践提供高质量的循证证据。
3.左心耳封堵（leftatrialappendageclosure，LAAC）用于房颤卒中预防：LAAC可作为优化药物抗凝治疗的重要补充手段，年美国房颤管理指南推荐LAAC用于高卒中风险、存在长期服用抗凝药物禁忌的非瓣膜性房颤患者（Ⅱb类推荐，B级证据）。年欧洲左心耳封堵专家共识指出，LAAC的适用场景可考虑拓宽至高卒中风险合并以下任一情况，存在口服抗凝药禁忌、合并高出血风险、口服抗凝药依从性差、服用抗凝药无效、左心耳电隔离后。
随着NOAC和LAAC在临床实践中的推广应用，临床研究开始比较LAAC与NOAC在房颤抗栓中的优势。PRAGUE-17研究是首个直接比较LAAC与NOAC的RCT，共纳入例卒中风险高危和出血风险高危的非瓣膜性房颤患者，1∶1随机分组，主要终点为卒中和/或短暂性脑缺血发作、系统性栓塞、临床相关出血、心原性死亡、围术期器械相关并发症构成的复合终点。中位随访20个月后，LAAC组与NOAC组主要终点发生率分别为10.99%和13.42%，改良意向治疗分析显示与NOAC组相比，LAAC组在主要复合终点上达到了非劣效检验标准（HR=0.84，95%CI0.53~1.31，P=0.）。该研究提示，对于高出血风险或抗凝药治疗无效的房颤患者，LAAC可作为抗凝药物的替代策略。需要注意的是，PRAGUE-17研究的非劣效检验边界值为5%，这种过宽的非劣效检验边界值，使其研究结果存在争议。比较LAAC和NOAC有效性及安全性的OPTION（临床试验注册号：NCT）、CATALYST（临床试验注册号：NCT）、CHAMPION-AF（无临床试验注册号）等样本量更大的RCT有望提供新的数据。此外，PRAGUE-17纳入的人群为合并高出血风险或口服抗凝药物治疗失败的房颤患者，而临床实践中LAAC多用于存在抗凝药应用禁忌证的患者，LAAC在这部分房颤患者中的应用价值仍有待评价。
年中华医学会心血管病学分会制定了《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（）》，为我国LAAC的推广应用提供了科学的指导规范。技术操作的规范化以及设备的更新迭代等将有助于LAAC安全性的提高。在严格把握适应证的前提下，合理地推广LAAC能够对房颤卒中预防起到积极作用。但LAAC领域仍有许多难题尚待解决，例如LAAC联合导管消融的“一站式”手术的疗效与安全性，LAAC装置相关血栓的处理方式等。
二、房颤导管消融
研究进展与争议
1.导管消融对房颤患者预后的影响：导管消融技术发展迅猛，已成为房颤的主要治疗手段之一。能否真正改善房颤预后是客观评价房颤导管消融价值的核心问题。由于预期事件发生率低、研究实施过程中存在较高的组间交叉，CABANA研究（RCT）未能回答导管消融能否改善房颤预后的问题。与CABANA研究同期进行的一项前瞻性研究纳入例房颤患者，在符合CABANA研究入选标准的例（73.8%）患者中，导管消融组全因死亡、卒中、大出血、心脏骤停组成的复合终点（CABANA主要复合终点）发生率低于药物治疗组（HR=0.70，95%CI0.63~0.77，P0.）。
CASTLE-AF研究（RCT）虽然证实导管消融可改善心力衰竭合并房颤患者的远期预后，为此类患者接受导管消融治疗提供了重要的循证证据，但其研究人群经过高度筛选，并不具备代表性，研究结论的外推性受限。一项观察性研究纳入了例心力衰竭合并房颤患者，其中仅有7.8%的患者符合CASTLE-AF研究入选标准，而在整个队列以及不符合CASTLE-AF研究入选标准的患者中，导管消融同样与较低的全因死亡和因心力衰竭住院风险有关。导管消融能否改善房颤预后仍无定论，期待正在进行的RAFT-AF（临床试验注册号：NCT）、EAST（临床试验注册号：NCT）研究能带来新的启示。
2.导管消融预防房颤复发循证证据充足：尽管CABANA研究未能明确导管消融对于房颤患者预后的影响，但针对其次要终点的数据分析发现，导管消融组患者的房颤复发率降低、生活质量也得到改善。近期美国心脏病学会杂志（JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，JACC）发布了CABANA研究关于房颤远期复发的分析结果，共例患者（占整个CABANA研究人群的56%），其中导管消融组例，药物治疗组例。随访主要终点为房颤复发，定义为治疗后90d出现持续≥30s的房性心律失常。采用专用心电记录仪记录房颤复发情况（症状发作触发事件记录，或定期24hHolter自动检测房颤），每6个月采用96hHolter评估房颤负荷。经过5年随访，校正的意向治疗分析显示，导管消融组房颤复发相对风险（HR=0.52，95%CI0.45~0.60，P0.）和症状性房颤复发（HR=0.49，95%CI0.39~0.61，P0.）均低于药物治疗组，差异均有统计学意义；此外，导管消融组房颤负荷的降低幅度也大于药物治疗组。CABANA主研究及远期复发数据分析充分肯定了导管消融在预防房颤复发、降低房颤负荷、改善房颤患者生活质量等方面的显著优势，支持导管消融作为房颤治疗的优选方案。
3.房颤导管消融术后抗凝策略存在争议：对于导管消融术后能否停用抗凝药物，目前房颤管理指南均推荐，无论导管消融术后有无房颤复发，有抗凝适应证的房颤患者均应继续维持抗凝治疗。然而临床实践中，导管消融术后抗凝药的停药率达29.2%~53.2%。
CHINA-AF研究观察分析了例接受房颤导管消融的患者，术后随访10个月，发现房颤患者若无卒中病史、糖尿病等卒中危险因素，且术后严密监测下无房颤复发，停用抗凝药后栓塞事件发生率低（0.92/人年），提示在严密监测下，低卒中风险患者导管消融术后谨慎停用抗凝或许安全可行。近年来，智能可穿戴设备等新型筛查和监测手段大幅提高了房颤检出率，并且便捷、无创、患者接受程度高。除应用于房颤筛查外，若将上述设备用于房颤导管消融术后长期监测，可更加准确地判断术后复发，进而可能用于指导导管消融术后能否停用抗凝药的决策制定。该设想有待高质量RCT研究的证实。
三、房颤综合管理方兴未艾
自年欧洲房颤管理指南开始强调房颤综合管理以来，越来越多的研究证据表明不良生活方式和房颤相关危险因素与房颤发病率升高密切相关，而改善生活方式、控制危险因素与房颤发病率降低、房颤负荷减少、进展延缓有关。HUNT-3研究提示肥胖、过量饮酒与新发房颤风险升高有关，其近期研究结果表明房颤患者体力活动达标（每周≥min中等强度运动）与较低的全因死亡和心血管死亡率相关。近期一项RCT证实，对于每周摄入乙醇≥g的房颤患者，戒酒可降低房颤复发率（HR=0.55，95%CI0.36~0.84，P=0.）。高血压与房颤有许多共同的危险因素，关系密切。SPRINT研究事后分析提示强化降压（即收缩压目标值mmHg，1mmHg=0.kPa）与新发房颤风险较低相关。但房颤患者的血压控制目标值尚无定论，国内正在开展的CRAFT研究（临床试验注册号：NCT）有望回答强化降压能否改善房颤患者预后的问题。
美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）年发布了管理生活方式和危险因素以降低房颤风险的科学声明，提出应重视不良生活方式和房颤相关危险因素的多学科长期管理。ALL-IN研究（整群设计RCT）证实，在初级保健层面实施房颤综合管理可降低房颤患者全因死亡率（HR=0.55，95%CI0.37~0.82）。因此，提高房颤患者和医务工作者对不良生活方式干预和危险因素管理的重视程度，将对改善房颤预防和管理现状大有裨益。综上所述，房颤抗凝治疗、导管消融及综合管理等方面的循证医学证据不断积累，推动房颤治疗模式进入一个崭新的时代。与此同时，房颤治疗的临床实践中仍存在诸多争议，需要进一步探索科学合理的管理方案。近年来，我国房颤诊疗水平取得了显著的进步，但仍面临诸多困难和挑战，如医生和患者对房颤的认识不足、房颤的规范抗凝率较低、各医疗机构间医疗质量差异较大等。房颤优化管理需坚持以循证医学为导向，以患者预后为中心，紧跟国际先进管理经验，加强针对医患双方的培训教育，从而不断提高我国房颤诊疗水平和医疗服务质量。
本文编辑：范姝婕
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