邻近三尖瓣环室性心律失常的心电图特征
作者：陈徐亮李平吴树杰刘志瑞林加锋官学强
文章来源：中华心血管病杂志,,46(8)
摘要
目的：探讨起源点邻近三尖瓣环的特发性室性早搏（PVC)/室性心动过速（VT）的心电图特点。
方法：研究纳入年8月至年9月于温州医院心内科行射频消融治疗的例符合邻近三尖瓣环起源的特发性PVC/VT患者，根据标测定位分为2组：
（1）邻近三尖瓣环游离壁组81例,该组又分为3个亚组：前侧壁组22例、侧壁组26例、后侧壁组33例；
（2）邻近三尖瓣环间隔组88例，该组又分为3个亚组：前间隔组10例、中间隔组71例、后间隔组7例。分析心电图变化规律，并与使用系统抽样法选取的87例右心室流出道起源PVC/VT进行比较。
结果：所有邻近三尖瓣起源PVC/VT心电图特征是：Ⅰ、aVL、V5~V6导联多数呈R型，仅少数三尖瓣环前间隔或前侧壁起源者在aVL导联可呈qr或qs型。邻近三尖瓣环游离壁起源者V1~V3导联97.53%（79/81）呈rS型，前间隔起源者在V1导联9/10呈rS型，而中后间隔起源者97.44%（76/78）呈QS型。胸前导联移形区在邻近三尖瓣环游离壁组96.30%（78/81）在V3或之后，而邻近三尖瓣环间隔组47.73%（42/88）在V3之前（P0.01）。其中V2导联s（S）波具有最大的受试者工作曲线下面积，其临界值为-1.81mV，可以将V2导联S波-1.81mV作为鉴别邻近三尖瓣环游离壁与三尖瓣环间隔起源PVC/VT的临界值。与三尖瓣环起源者不同的是右心室流出道起源者下壁导联98.85%（86/87）呈单向R波。
结论：起源于三尖瓣环的PVC/VT的共同心电图特点是Ⅰ、aVL、V5~V6导联多数呈R型，但不同部位PVC/VT在胸前导联有不同特征表现。
多数特发性室性心动过速（ventriculartachycardia,VT）和室性早搏（prematureventricularcontractions,PVC）起源于右心室流出道（rightventricularoutflowtract,RVOT）和左心室中后间隔部，少数起源于左心室流出道（leftventricularoutflowtract,LVOT）和房室瓣环附近。采用常规或三维标测技术射频消融治疗邻近三尖瓣环（tricuspidannulu，TA）起源的PVC/VT国内外已有一些报道。我们也作了初步研究。本文报道例起源点邻近TA的特发性PVC/VT的心电图特征及其变化起势，并提出邻近TA不同部位与右心室流出道PVC/VT的鉴别流程。
资料与方法
1.研究对象
年8月至年9月，温医院经导管射频消融治疗PVC/VT例，男性例，年龄5~85(48.40±17.29）岁。其中例（10.92%）经标测与消融，有效靶点或"最早"心室激动点邻近TA心室侧2cm以内者纳入本研究。男93例，年龄14~84（47.55±19.34）岁，病程为2.8（1.6,6.8）年，其中例行动态心电图检查，其PVC总数~（±）次/24h。
所有患者均有不同程度的心悸、胸闷等症状，曾服2~3种抗心律失常药物3~6个月均无效，明显影响患者的生活质量。所有患者常规行生化、X线胸片、超声心动图,必要时行右、左心室、冠状动脉造影及心脏磁共振检查排除结构性心脏病。12导联体表心电图检查未见胸前导联T波倒置及epsilon波等。临床诊断：邻近TA部位PVC例，VT5例,短阵VT14例。
为进一步比较邻近TA游离壁（tricuspidannulusfreewall,TA-F）、TA间隔（tricuspidannulusseptum,TA-S）、RVOT的PVC/VT的体表12导联心电图特征的差异，使用系统抽样法选取同期住院并成功行射频消融治疗的87例RVOTPVC/VT[男31例，年龄15~81（48.13±17.21）岁，其中单纯PVC73例，持续性VT6例，短阵VT8例]的主要心电图特征进行对照分析。
所有入选者均符合射频消融治疗快速心律失常标准，同时排除以下情况：
（1）严重心肺、肝肾功能不全及凝血功能障碍不能耐受手术者；
（2）病毒性心肌炎或心肌梗死或卒中病程半年者；
（3）同时伴有恶性肿瘤，预计生存时间1年者；
（4）高龄（85岁）。消融术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，经温州医院伦理委员会审批（审批号：年科研课题第56号），并签署知情同意书后接受电生理检查及射频消融治疗。
2.心电图分析
术前记录12导联同步心电图，分析PVC/VT时的QRS波群特征以初步判断其来源，Q、R、S与q、r、s分别为相对高振幅（0.5mV）与低振幅（≤0.5mV）的波。心电记录仪器为12导同步心电描记仪，纸速25mm/s。PVC/VT的QRS波群测量：以窦性心律的P-R段为等电位线，每个导联连续测量3个PVC/VT的q、R、s波群高度（或深度），计算QRS波群的算术平均值，比较各组12导联心电图QRS波群的形态学特征、R或S波振幅的异同；当胸前导联R/S=1时为胸前导联移行区（包括PVC/VT及窦性心律），并将其进行数字化处理（如胸前导联移行区在V3以3来表示，在V3~V4之间以3.5来表示，依次类推），按Yoshida等方法计算胸导联移行指数（PVC/VT时与窦性心律时胸导联移行区的差值）。
3.心内电生理检查及射频消融治疗
在常规X线透视和三维标测系统EnSite-NavX或CartoXP或Carto3指导下完成标测与消融术。
判断成功靶点邻近TA的指标包括：
（1）左前斜位45°和右前斜位（RAO）30°透视下消融导管头端运动特点及影像学位置符合邻近TA的典型特征；
（2）靶点图同时可见A波与V波，A∶V1,且A波振幅0.03mV，V波振幅0.35mV。
左前斜位45°透视下将TA大致分为前间隔（12：00—1：59）、中间隔（2：00—3：59）、后间隔（4：00—5：59）、前侧壁（10：00—11：59）、侧壁（8：00—9：59）及后侧壁（6：00—7：59）6个区域（图1）。
4.随访方法
1）消融术后常规心电监护48h；
（2）停用所有抗心律失常药物，于术后3个月复查超声心动图及动态心电图1次，判断远期效果；
（3）以后通过门诊随访，如有特殊病情变化，及时到我科复诊；
（4）每位患者建立档案随访至今。
5.成功标准
即刻成功标准为消融后PVC消失或VT不能诱发，或术后密切观察30min，PVC总数10个（其形态与术前单形性PVC完全相似）为成功标准；远期成功标准为术后3个月行DCG监测，PVC消失或总数较术前减少75%以上，VT未再发，不适症状明显改善。
6.统计学分析
正态分布的计量资料±s表示，两组间比较使用t检验；多组间的比较使用单因素方差分析，两组之间比较使用q检验。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法直接计算概率。P0.05为差异有统计学意义。邻近TA的PVC/VT时钟点数与体表心电图下壁导联R（r）波高度及S（s）波深度相关性采用直线相关分析。使用MEDCALC软件及STATA软件中受试者工作特征（ROC）曲线来探讨胸前导联R波高度或S波深度对鉴别邻近TA间隔与游离壁起源PVC/VT的价值。
结果
1.标测与消融结果
例邻近TA的PVC/VT，根据有效靶点或"最早"心室激动点X线影像或三维标测定位，将其分为2组：
（1）邻近TA-F组：81例，男47例，年龄8~76（36.24±17.66）岁，消融成功79例（97.53%），失败2例；每组又分为前侧壁、侧壁、后侧壁3个亚组；
（2）邻近TA-S组：88例，男46例，年龄11~84（57.95±17.39）岁，消融成功72例（81.82%），失败16例；每组又分为前间隔、中间隔、后间隔3个亚组。后者消融成功率较前者明显为低（χ2=10.94，P0.01）。
2.TA不同部位PVC/VT心电图特征的比较（表1，表2；图2）
邻近TA-S与TA-F及其不同亚组PVC/VT心电图变化趋势具有以下特点：
（1）Ⅰ、aVL、V5~V6导联多数呈R型，仅少数前侧壁起源者在aVL导联可呈qr型；
（2）V1导联在TA-F组及前间隔亚组分别有97.53%（79/81）及9/10呈rS型，反之，在中、后间隔亚组有97.44%（76/78）呈QS型（均P0.01）；
（3）胸前导联移形区TA-F组96.30%（78/81）在V3或之后，而TA-S组47.73%（42/88）在V3之前（P0.01）。
TA-F不同亚组的QRS波群在胸前各导联无明显的差别，但在肢体导联存在下列变化趋势：由三尖瓣间隔或游离壁的下部、中部、上部，其下壁导联的R波递增而S波递减，且r或R波高度呈ⅡaVFⅢ，s或S波深度呈ⅢaVFⅡ的变化趋势。
若以V1导联呈QS型作为鉴别中，后间隔亚组与前间隔组和TA-F起源PVC/VT的指标，则其敏感度97.44%（76/78）、特异度96.70%（88/91）、阳性预测值96.20%（76/79）、阴性预测值97.78%（88/90）。
3.邻近TA的PVC/VT起源点时钟点数与下壁导联R波高度及S波深度的直线相关分析
以邻近TA的PVC/VT有效消融靶点或"最早"激动点的时钟点数为X轴，其在体表心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R（r）波高度或S（s）波深度为Y轴，作直线相关分析。
TA-F组下壁导联R波高度随时钟点数的上升而递增（y值增大），其r值为0.（P0.05）,而S波深度则随时钟点数的上升而递减（y值增大），其r值为0.（P0.05）。TA-S组在肢体导联的变化趋势与TA-F组相似，直线相关分析显示其Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波高度随时钟点数的上升而递减（y值减小），其r值为-0.（P0.05）；而S波深度则随时钟点数的上升而递增（y值减小），其r值为-0.（P0.05）。
4.心电图胸前各导联波形对鉴别邻近TA-S与AT-F起源PVC/VT的价值
胸前各导联R波高度及S波深度对鉴别邻近TA-F和TA-S起源PVC/VT做ROC曲线分析，ROC曲线下面积0.分别为：V3导联r（R）波0.，V5导联r（R）波0.，V6导联r（R）0.；V1导联s（S）波0.，V2导联s（S）波0.，V3导联s（S）0.。其中V2导联s（S）波具有最大的曲线下面积，其临界值为-1.81mV，若以V2导联S波-1.81mV作为鉴别邻近TA-F与TA-S起源PVC/VT的指标，其敏感度为88.64%（78/88），特异度96.30%（78/81），阳性预测值96.30%（78/81），阴性预测值88.64%（78/88）。
5.邻近TA-S、AT-F与RVOTPVC/VT心电图特征的比较
与TA-S及TA-F比较，RVOT组下壁导联98.85%呈单向R波，而邻近TA-S与TA-F组分别为1.14%与4.94%（P0.01）；前者QRS电轴87.36%右偏，而后二者72.73%与85.19%左偏（P0.01）；邻近TA-S组的QRS波群时限为（.22±10.31）ms，明显短于邻近TA-F组的（.83±12.26）ms及RVOT组的（.37±14.36）ms（均P0.01）；前者胸前导联移行47.73%在V3之前，而后二者分别有96.30%与87.36%在V3或其后（P0.01）。
若以下壁导联呈单向R波作为鉴别RVOT与邻近TA起源PVC/VT的指标，则其敏感度98.85%（86/87），特异度97.04%（/），阳性预测值94.51%（86/91），阴性预测值99.39%（/）。
6.邻近TA不同部位与RVOT起源PVC/VT的鉴别流程
根据上述研究结果，我们提出邻近TA不同部位与RVOTPVC/VT的3步鉴别流程（图3）
（未完待续）
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