特发性室性心动过速(VT)，射频消融治疗可以取得很好的成功率，尽管如此，仍有部分起源特殊部位的病例不能消融成功或复发率高。年Doppalapudi等[1]首次报道了左心室后组乳头肌起源室性心律失常(VA)的电生理特征和射频消融治疗结果，之后相继有文献报道起源于心室其他组乳头肌(左心室前组及右心室各组乳头肌)VA的电生理特征和射频消融治疗结果。由于心室乳头肌解剖上个体差异较大、基底部粗大、导管难以稳定到位等原因，起源于此处VA射频消融具有较大的难度，部分病例难以成功，且复发率较高。近期心腔内超声、三维电解剖系统，及CartoSound心腔内超声电解剖实时三维成像技术的应用，提高消融成功率，降低复发率。
一、解剖基础和电生理特性
年Kron等报道了手术切除有瘢痕的左心室乳头肌可以改善外科手术治疗VT的预后，提示左心室有瘢痕的乳头肌参与VT形成。年Kim等证实离体猪右心室乳头肌可作为VT和心室颤动(VF)基质参与其形成和维持。年Pak等报道了猪和犬心室乳头肌参与VF维持。年Doppalapudi等[1]报道了起源于左心室后组乳头肌VA射频消融靶点均能标测到浦肯野电位，提示深入乳头肌的浦肯野纤维网可能参与VA的形成。心室乳头肌为心室内最厚的心肌，浦肯野纤维网末端深入其中，具有普通心肌细胞相同的电生理特性，其内部浦肯野纤维网可在缺血[2]或非缺血情况下形成局部微折返或自律性增高导致VA发作。此类VA患者多数起源于乳头肌深部，且乳头肌基底部宽大、不同侧面均可成为VA出口，部分可起源于体部中段，给消融导管操作和稳定贴靠带来难度和挑战[3]。
二、心电图特征及与其邻近部位室性心律失常的鉴别诊断
左心室乳头肌VA发作时心电图特征[4]符合左心室分支特发性VT特点，QRS时限均≥ms。起源于左心室后组乳头肌VA体表心电图GRS形态呈右束支阻滞型，电轴上偏，与左后分支性VA体表心电图差异无统计学意义，但QRS时限明显增宽，V1导联多有q波；同时也要与比较少见的左心室后交叉起源的VA相鉴别[5]，后者最大偏移指数(maximumdeflectionindex，MDI)≥0.55更多见，另外aVR导联单项R波和V6导联QS型或r/S0.15也是左心室后交叉起源的VA的心电图特征。起源于左心室前组乳头肌VT或室性早搏(PVC)[6]体表心电图呈右束支传导阻滞型，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ、aVL导联主波向下，V1导联QRS时限多呈Rr′型，左前分支起源VAs多呈rR′型，和二尖瓣环前壁起源VA相比，后者的V5导联RS[4]。起源于右心室乳头肌VT或PVC体表QRS时限呈左束支传导阻滞型，肢体导联QRS波均有切迹[7]，QRS时限明显宽于右心室流出道VA。起源右心室前组乳头肌者，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，胸前导联R/S转换在V4～V5；后组乳头肌者电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，胸前导联R/S转换在V5～V6。起源于间隔组乳头肌者[8]，电轴左上，V1导联呈Q型，胸前导联全为负向或R/S转换在V5导联。
三、电生理检查及射频导管消融特点
起源于左心室后组乳头肌VA激动标测时，靶点处可标测到普肯野电位或局部心肌电位提前体表心电图QRS时限不多，平均15～25ms[1]。有文献报道靶点处窦性心律时可标测到浦肯野电位[12]，VT时浦肯野电位却落后于体表QRS时限，而局部肌电位提前体表心电图QRS时限更多。应用头端4mm普通射频消融成功率低且易复发，应用盐水灌注消融导管并提供较多消融可提高成功率。起源于左心室其他各组乳头肌同样消融较为困难[6,7,8]，均需应用盐水灌注消融导管消融方能提高成功率。乳头肌起源VT或PVC的QRS波群常表现为多种形态[9]，但VT周长不变，且VT或PVC可以在同一或邻近部位消融成功，提示VT出口不同。有报道在乳头肌不同侧面标测到远场电位处也可为消融成功靶点[10]，提示VA起源点并非在乳头肌表面，可能位于心肌深部。乳头肌VA的消融在相当的病例中可能为对1个或多个出口的消融[9]。曾有报道乳头肌VA可诱发VF等恶性心律失常[11,12]消融过程中也可诱发VF[13]，故在消融过程中应密切注意监测有无恶性VAs发生，降低手术风险。
四、三维电解剖标测和心腔内超声的应用
有研究报道[10]在消融治疗QRS波群形态细微变化的乳头肌起源VT或PVC时，近80%需要在乳头肌的不同侧面消融方能成功，而超声心动图尤其是心腔内超声可以更清晰显示左心室乳头肌和乳头肌的不同部位，从而可能有助于引导消融导管在乳头肌的不同部位标测和消融。另外乳头肌的特殊解剖结构也使得应用三维电解剖重建系统和心腔内超声指引进行标测和消融更为重要[14,15,16]，从而提高成功率。首先，应用心腔内超声可明确消融导管位置，为判断靶点位置、诊断VA的起源部位提供直接的证据，并可指引消融导管更好的贴靠乳头肌，提高消融效率和减少并发症发生。其次，Carto系统、EnSite系统及心脏磁共振、心腔内超声[2,6,7,8,17]可通过三维立体图像更好地展示乳头肌解剖结构，为标测和消融提供三维立体的指引，可使消融导管的操作更加直观、准确，减少X线曝光时间，节省手术时间，提高手术成功率。近来有文献报导，应用CartoSound心腔内超声电解剖实时三维成像指导消融导管操作定位可更好地提高消融成功率[18]。
五、预测消融成功的因素
一些文献将乳头肌起源VA分为消融成功组和不成功组进行比较总结出预测消融成功的因素。Yokokawa等[19]报道40例乳头肌起源的VA中31例消融成功，和失败组比较，预测消融成功的因素包括局部记录到浦肯野电位、VA起源之乳头肌的体积较小、消融处有与VA相同的起搏标测。Ban等[20]报道例左心室特发性VA中12例(4.2%)起源于左心室乳头肌，消融成功的8例中7例靶点处可见高幅局部心肌电位，4例复发患者靶点处均标测为低幅局部心肌电位，可能原因为高幅和低幅电位分别提示标测为近场和远场电位，消融靶点距起源点远不易成功。成功组和复发组比较单极电位从起始至Q波谷时间(Δt)明显长[(58±8)ms对(37±9)ms，P＝0.04]，可能因为乳头肌局部心肌起源VA初始为心肌间传导，传播速度较慢，逆传激动普肯野传导系统后才能迅速扩散，形成的单极波形应为起始除极较慢的q，然后是快速除极的Q波，只有在近场标测才能标测到完整的qQ波，所以成功靶点处单极标测的Δt较长。
六、结果
尽管乳头肌起源的VA消融较困难，应用心腔内超声、三维标测系统或CartoSound实时心腔内超声三维影像等指引盐水灌注导管，尽量在乳头肌不同侧面标测更为提前的心室电位，结合单极电位特征确定有效靶点后提供足够能量消融，可取得更高的成功率，减少复发。
参考文献略
文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷2期
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