随着透析技术的发展,血液透析在治疗尿毒症过程中出现的并发症已明显减少,但是心血管并症发生率仍较高,也是造成透析患者死亡的主要原因。慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾病(CVD)高风险性的病人群体。许多病人在开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。血液透析病人的主要心血管并发症
血压异常（低血压、高血压）
左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍
缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗赛）心律失常
心脏功能衰竭
猝死
心包炎及心内膜炎
透析病人患心脏病的主要危险因素
高血压
贫血
脂质代谢紊乱
氧化和抗氧化失衡
糖尿病
慢性炎症
其他因素
尿毒症病人心脏病的潜在危险因素还包括
尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化）
原有心肌病、水钠潴留、低蛋白血症
瘘管流速过快、透析不充分
甲状腺机能亢进、代谢性酸中毒
凝血机能障碍、血浆内皮素-1（ET-1）
透析病人的心脏病发病机制
?HD病人心肌收缩功能一般正常，但在老年人、伴随缺血心脏病的病人中可能有异常。
?在高流量动静脉内瘘的透析病人中，心肌收缩功能为高动力的。
?左心室肥厚及尿毒症心肌病导致HD病人心脏舒张功能的变化。在舒张功能障碍早期，尿毒症患者发生左心室进行性硬化。
?左室末期收缩压及舒张压均升高。心室充盈越来越多的依赖于心房收缩，从而继发心房肥厚、增大。
血液透析与心包疾病
约30%-35%尿毒症患者有心包疾患，在开始透析后，经强化透析超滤脱水2~4周后，随着毒素的清除，约90%病例心包积液消失。心包炎如发生在透析治疗两周或两三个月后，当血尿素氮、肌酐等血浓度均已下降时，称透后心包炎。多由于透析不充分、反复的病毒或细菌感染、营养不良、出血倾向及应用肝素较大所致。此时透析过程中常反复发生低血压。大量心包积液可导致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而发生粘连，发展为缩窄性心包炎。
心血管并发症的对策
低血压的对策
1.防止过快、过量的脱水
2.增加透析液钠浓度
3.使用低温透析
4.根据患者情况,对低血压倾向者避免在透析中进餐
5.营养不良、低蛋白血症、贫血者 改善营养,纠正贫血
6.在透析时合理应用降血压药、镇静药、β-受体阻滞剂
7.高龄患者透析时应选用低效率、透析面积小的透析器,血路容量少
8.透析器应选用生物相容性好的透析膜
高血压的对策
1.纠正水负荷过多,维持理想的干体重。
2.控制钠盐摄入，每天摄入应少于mEq。
3.充分超滤后血压仍不能控制者,宜加用降压药。
常用降压药包括：钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、抗交感神经系统药、β、α/β和α2肾上腺素阻滞剂及血管舒张剂等6大类。
HD患者动脉粥样硬化的预防
(1)积极控制血压;
(2)纠正贫血;
(3)饮食治疗和服用磷结合剂,严格控制血磷;当甲状旁腺功能亢进使用钙三醇治疗不能控制其进展时,应尽早考虑行甲状旁腺切除术;
(4)养成良好生活习惯,忌酒和锻炼;
(5)口服VitE以降低透析患者氧化LDL,亦可减少与铁剂治疗有关的氧化损害。
HD患者心绞痛的对策
(1)常规吸氧;
(2)若心绞痛与低血压有关,须提高血压,当血压恢复后予硝酸甘油舌下含服,同时减慢血流量、暂停超滤直至心绞痛缓解;
(3)若心绞痛发生时无血压下降,可立即予硝酸甘油舌下含服,取平卧位,防止发生低血压。透析前使用2%硝酸甘油软膏,有利于预防透析时心绞痛发生。若患者透前服用β2阻滞剂、硝酸酯类药或钙通道阻滞剂,须注意可增加透析时低血压发生。合并冠心病患者应积极纠正贫血,使用促红素治疗。
血透患者冠状动脉重建术
对药物不能控制心绞痛的透析患者可考虑行冠状动脉重建术,包括冠状动脉旁路手术(CABS)或血管成形术。虽然目前没有证据显示尿毒症患者冠状动脉重建术可提高生存率,但可以控制心绞痛,改善预后。由于严重心脏疾病(NYHAIV级)的透析患者围手术期死亡率可达20%,故对左室功能严重损害者不宜手术。
左室肥厚和左室功能不全的预防
(1)积极控制血压,维持液体平衡。对无尿的血透患者定期评估干体重。研究表明,血透间期患者体重增加过多者与心血管死亡率增加明显相关。如果患者透析间期不能限制钠、水摄入,必要时考虑改腹透治疗;
(2)动静脉内瘘:若内瘘吻合口过大,静脉回流量增加,血流量过多,可诱发或加重心衰;
(3)积极纠正贫血。目前已明确贫血会导致透析患者左心肥厚和心衰。透析患者血压控制良好、贫血纠正(血红蛋白在10g/dl以上)以后,可以使左室重量和容量降低,X线胸片中心胸比例缩小。提高透析患者血红蛋白可逆转左室肥厚,减少心衰死亡率,降低住院率。
急性心衰的对策
?发生肺水肿时,需要紧急透析超滤;
?若患者心脏后负荷明显增高,收缩压mmHg,可给予硝酸酯类药物(口服、静脉)。注意对患者干体重进行重新评估。
慢性心衰的对策
血透患者慢性心衰的治疗非常棘手,一方面液体负荷过多可加重心衰,另一方面透析过程中超滤脱水又可能导致症状性低血压。这两者矛盾使得慢性心衰处理错综复杂,所以若慢性心衰患者不能维持理想的血透,可考虑改腹透治疗。
强心甙对部分患者有益,但有增加心律失常的危险。ACEI和其它扩血管药用于改善透析患者症状性心衰。慢性心衰血透患者应使用促红细胞生成素积极纠正贫血,使血红蛋白维持在11～12g/dl。若患者改腹透治疗,关闭动静脉内瘘会有助心衰的治疗。
透析患者慢性心律失常的对策
?治疗的慢性心律失常包括复发性房性快速心律失常、频发室性异位搏动伴复发性室性心动过速、缓慢性心律失常。
?治疗上除了戒烟和忌摄取含咖啡因食物等措施外,常需要综合治疗,包括药物、心脏复律、心脏起搏器等。
总之，目前关于透析心血管并发症治疗的大样本研究很少，因此需要临床医生根据透析患者的实际情况，病人选择的透析方式不同及药物的特性综合考虑，进行深入的研究，以便改善透析患者的生存质量及生存能力，从而降低透析病人的心血管并发症的死亡率。
