老年心血管患者
不宜使用这些药
老年人在生理、心理方面均处于衰老和退化状态，且常伴有多种疾病，需同时服用多种药物，更容易出现不良反应、不良相互作用等药物相关的问题。现依据《中国老年人潜在不适当用药目录》、临床诊疗指南和药品说明书，把避免用于65岁以上老年人的心血管系统药物整理如下。
1.硝苯地平无论口服或舌下含服速释硝苯地平，均可能引起快速的降压作用，能够引起冠状动脉窃血、反射性心动过速和急性降低心肌收缩力，有引起脑缺血、急性心肌梗死、心律失常甚至死亡的风险。
国外研究报道，老年高血压患者用硝苯地平速释剂型治疗时，总死亡率比用β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药或其他类钙拮抗药高将近4倍。
2.可乐定、甲基多巴、利血平可乐定、甲基多巴及利血平(每天0.1mg)，能导致心动过缓、体位性低血压，且能加剧老年患者抑郁症，不宜作为高血压的常规治疗药物。
复方利血平氨苯蝶啶(降压0号)中含利血平0.1mg，不宜长期使用。
珍菊降压片中含野菊花膏粉、珍珠层粉、盐酸可乐定、氢氯噻嗪、芦丁，不宜长期使用。
3.胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮、奎尼丁及索他洛尔不宜作为房颤的一线用药，对于老年患者来说，控制心率比控制心律可更多获益。
另外，胺碘酮不良反应较多，老年人更常见。胺碘酮导致的间质性肺炎是致死性的，如果出现呼吸困难或干咳，均需要进行放射学对照检查。胺碘酮还可致QT间期延长，可发生扭转型室性心动过速。胺碘酮长期服药常发生甲状腺功能异常，与本药在体内脱碘和碘的释放有关。
再者，胺碘酮是肝脏药物代谢酶P的典型抑制剂，对多种药物代谢均有影响，如抑制地高辛、他汀类降脂药、钙离子通道阻滞药等的代谢，增加药物不良反应。
4.多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪多沙唑嗪、特拉唑嗪及哌唑嗪是常用的α1受体拮抗药。由于本类药物导致体位性低血压风险较高，易引起晕厥、跌倒及心脑血管事件，不建议作为老年人高血压的常规治疗药物。
α1受体拮抗药还有松弛膀胱肌肉的作用，加重尿失禁，应避免用于女性压力性或混合性尿失禁患者。
目前，α1受体拮抗药主要用于良性前列腺增生。但直立性低血压在良性前列腺增生患者的发生率较高血压患者高，其中老年患者较年轻患者更容易发生。患者在初始用药或增加剂量时最好于睡前服用，并避免突然性姿势变化或行动。
5.地高辛(每天0.mg)地高辛是一种同时兼有正性肌力与减慢心率作用的药物，且不降低血压，亦无快速耐药性。临床对照研究证实，虽然长期地高辛治疗不能改善慢性心衰患者的预后，但能改善运动耐力，降低心衰相关的再住院率，提高生活质量。
地高辛的治疗剂量和中毒剂量十分接近。过去长期认为0.8~2ng/ml为用药后的理想浓度。近年研究发现，地高辛血浓度为0.5~0.8ng/ml患者的全因死亡率降低;而血浓度≥1.2ng/ml的病死率增加12%，故理想治疗浓度应维持在0.5~1.0ng/ml。
采用地高辛低剂量(0.mg/d)用药策略，可使平均地高辛血浓度维持在0.8ng/ml，其临床血流动力学与心功能改善程度相当于0.25mg/d剂量。
6.螺内酯(25mg)近年来，慢性心力衰竭的治疗发生了重大变化。对左心室射血分数(LVEF)减少的慢性心力衰竭患者，在ACEI和β-受体阻滞剂“黄金搭档”的基础上，再加用小剂量螺内酯组成的“金三角”，能显著降低中、中度心衰患者的死亡率。
众所周知，高钾血症，是螺内酯的最常见的严重不良反应。在合并使用非甾体抗炎药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻滞药的情况下，即使与噻嗪类利尿药合用，高钾血症的发生率仍可达8.6%～26%。
老年人使用螺内酯较易发生高钾血症和利尿过度。螺内酯剂量每天25mg，对老年心力衰竭患者，尤其是肌酐清除率30mL/min的老年患者，高血钾风险更高。
因此，螺内酯给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等副作用的发生，用药期间必须密切随访血钾和心电图。如每日服药一次，应于早晨服药，以免夜间排尿次数增多。
来源：药品中心；作者：Gcplive
高龄心血管病患者
用药特点之小结
随着年龄的增长，我们的身体机能呈现持续改变的状态。特别步入老年阶段(≥65周岁)，更是随着体液的减少、细胞的萎缩、酶水平下降、消化功能的减退以及脂肪含量的增加，在用药方面，较之年轻患者，存在诸多特殊性，比如：
药物代谢动力学过程降低;
大多数药物的吸收减少;
药物的代谢、排泄降低、减慢;
药物消除半衰期延长，血药浓度升高。
另一方面，老年人往往是某些疾病的高发人群，比如我们今天要讲的心血管疾病。那么，高龄心血管病患者，在用药方面，存在哪些特点并应注意些什么呢?
心血管病，是指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏及全身组织发生的缺血性或出血性疾病。作为一种严重威胁人类(特别是中老年人)健康的常见病，具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点。全世界每年死于心脑血管疾病的人数高达万人，居各种死因首位。
药物治疗方面，一般采取降压、降血脂、抗血小板、抗心律失常、抗凝等针对性的对策。
1.他汀类药物
特点：由于老年患者食物摄入及体内合成的胆固醇减少，故对药物的耐受性下降。
对策：避免过大剂量的使用该类药物;常规剂量治疗不能达标的情况下，可考虑加用依折麦布等胆固醇吸收抑制剂。
注意他汀类药物和其他药物的相互影响，如红霉素、胺碘酮、华法令、硝苯地平等。
使用过程中应加强肝酶、肌酶的监测，并警惕肌痛等症状。
2.降压药物
特点：敏感性增高，耐受性下降，常规剂量下易出现低血压等副作用。
对策：伴有良性前列腺增生的老年男性患者多使用α-受体阻滞剂，此类药物易导致体位性低血压，故采取从小剂量逐步加量给药的策略，并注意监测立位血压。
β-受体阻滞剂不宜用于严重心动过缓与传导阻滞者，且不能与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，和其心脏抑制性药物合用时应加强监测。
血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂使用前，应检查患者肾功能，并在用药过程中注意监测肾功能与血钾水平。
钙拮抗剂建议从半剂量起步，并监测血压，以避免严重低血压;且不应舌下含化这类药物。
利尿剂可能诱发电解质紊乱(如低钠、低镁、低钾)，使用时需加强监测。
3.抗心律失常药物
特点：老年患者普遍存在心功能减退以及心脏传导功能障碍，而抗心律失常药均有心脏抑制作用，故应慎用。
对策：普罗帕酮禁用于严重器质性心脏病(心肌梗死、心肌病、心力衰竭)的老年患者;
急性心衰或慢性心衰急性发作患者一般不使用抗心律失常药物。
4.抗血小板药物
特点：老年患者造血功能均有不同程度的减退，使用该类药物存在更高的出血风险;老年患者胃肠功能存在一定程度的减退，使用该类药物易发生胃肠道反应。
对策：用药前需检测血小板数量及凝血功能，治疗时需注意出血倾向;
伴有胃肠道疾病的患者可考虑联合应用抑酸剂;尽量避免氯吡格雷与奥美拉唑联合使用，以免影响其抗血小板作用。
高血压患者需在血压控制正常后再使用该类药物，以免增加颅内出血风险。
5.抗凝药物
特点：目前最常用的抗凝药物为华法令，而老年患者对其用量及INR目标值扔缺乏证据。对策：应从较小剂量开始使用，逐步加大剂量至理想效果;
注重监测凝血功能;对于监测不便者，应将INR控制在1.5—2.5的范围内;
很多药物会影响华法令的药效，增强作用的有阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、甲硝唑、红霉素、西咪替丁等;降低作用的有苯妥英钠、雌激素、利福平、维生素K、螺内酯等，故联合用药时应调整剂量并加强监测。
6.其他
老年患者常使用一些所谓的“补品”和“保健品”，这些“补品”和“保健品”有很多存在成分标明不实或为标明的情况，谨慎起见，不建议使用。
对于那些成分明确的“补品”和“保健品”，应仔细查看是否含有人参、黄芪、党参、甘草等药物，这些药物可导致药源性高血压，若含有也不建议使用。
总结
总之，对于高龄心血管病患者的药物治疗，应尽量简化用药方案，严格遵循药品适应症和禁忌症;如需联合用药时，应优先选用证据充分且有利于改善预后的药物。
来源：药师
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