答：门诊病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高，并经市社会保险行政部门确定，由基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）按规定支付门诊医疗费用的疾病。
二、中额费用门诊病种目录有几种，具体包括哪些？答：中额费用门诊病种目录有25种，具体如下（明细见附件）:（一）结核病（活动型）。（二）慢性阻塞性肺疾病。（三）高血压（合并靶器官损害）。（四）冠心病：心肌梗死、心绞痛。（五）心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全。（六）心肌疾病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病。（七）慢性心力衰竭。（八）心律失常：慢性心房颤动（含心房扑动），持续性室性心动过速，心室颤动或心脏骤停幸存者，植入型心律转复除颤器（ICD）置入术后，原有基础心脏疾病发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速。（九）慢性肾脏病。（十）脑血管病：脑出血、脑梗死伴局灶性神经功能缺损症状和体征。（十一）糖尿病。（十二）多发性硬化。（十三）重症肌无力。（十四）帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹)。（十五）多发性肌炎。（十六）系统性红斑狼疮。（十七）类风湿性关节炎。（十八）运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)。（十九）强直性脊柱炎。（二十）癫痫。（二十一）慢性肝炎（中度及以上）。（二十二）克罗恩病。（二十三）溃疡性结肠炎。（二十四）精神类疾病：精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。（二十五）艾滋病。
三、高额费用门诊病种目录有几种，具体包括哪些？答：高额费用门诊病种目录有11种，具体如下（明细见附件）:（一）难治性肾病。（二）骨髓纤维化。（三）再生障碍性贫血。（四）肝硬化（失代偿期）。（五）慢性肾功能衰竭（失代偿期）。（六）恶性肿瘤（含恶性血液病）。（七）造血干细胞移植术后第一年。（八）肾移植术后。（九）肝移植术后。（十）血友病。（十一）重型β-地中海贫血。
四、中额费用门诊病种每社保年度支付限额是多少？答：中额费用门诊病种每社保年度支付限额元（含个人自付部分，下同）。
五、高额费用门诊病种每社保年度支付限额是多少？答：高额费用门诊病种每社保年度支付限额按以下标准执行：（一）难治性肾病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（失代偿期）及恶性肿瘤（含恶性血液病，下同）每社保年度支付限额元。（二）重型β-地中海贫血每社保年度支付限额元。（三）造血干细胞移植术后第一年及血友病每社保年度支付限额元。（四）肾移植术后及肝移植术后每社保年度支付限额元。
六、参保人在选定的门诊病种费用结算机构发生的门诊病种核准医疗费用，统筹基金如何支付？答：参保人在其选定的门诊病种费用结算机构发生的门诊病种核准医疗费用，统筹基金按以下比例支付：（一）中额费用门诊病种为60%。（二）高额费用门诊病种为80%，其中基本医疗保险一档退休人员为85%。
七、参保人在门诊病种费用结算机构发生的医疗费用，如何结算？答：参保人经认定享受门诊病种待遇的，其在选定的门诊病种费用结算机构发生医疗费用时，只需付属于个人自付、自费的部分。属于统筹基金支付的，由市社会保险经办机构与门诊病种费用结算机构结算。
八、参保人可以选定多少家门诊病种费用计算机构？答：参保人经认定享受门诊病种待遇的，应在市内基本医疗保险定点医疗机构中选择1-3家作为其门诊病种的费用结算机构，其中至少一家应为社区卫生服务机构。
九、参保人可以随时变更门诊病种费用结算医疗机构吗？答：不可以。同一社保年度内参保人不得变更门诊病种费用结算医疗机构，但参保人社保年度内出现下列情形的，可凭有关资料到市社会保险经办机构变更其所选门诊病种费用结算机构。（一）工作单位或住址变动。（二）新增门诊病种。（三）所选门诊病种费用结算机构暂停基本医疗保险服务或解除、终止基本医疗保险服务协议。
十、参保人下一社保年度需重新选定门诊病种费用结算机构的，应如何办理？答：参保人下一社保年度需重新选定门诊病种费用结算机构的，应于下一社保年度开始前3个月内到新的门诊病种费用结算机构办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。
十一、市社会保险经办机构继续对高血压、糖尿病（以下统称“两病”）进行门诊病种认定吗？答：根据《关于高血压、糖尿病分级诊疗工作的通知》（珠医改领〔〕1号）规定，市社会保险经办机构不再对“两病”进行门诊病种认定。
十二、“两病”门诊病种参保人与其普通门诊统筹定点医疗机构（以下统称门诊统筹定点机构）及所属三师团队签订“两病”管理服务协议的，统筹基金如何支付其待遇？答：参保人在本办法执行前已认定“两病”门诊病种，并与其门诊统筹定点机构及所属三师团队签订“两病”管理服务协议的，所发生的门诊核准医疗费用，统筹基金按基层医疗机构70%、医院50%支付。需要注意的是，原已认定“两病”门诊特定病种参保患者，签订服务协议后，或签订后解除的，不再享受“两病”门诊特定病种待遇。
十三、“两病”参保人转诊、急诊发生的符合规定的医疗费用，如何处理？答：“两病”参保人转诊或急诊所发生符合规定的医疗费用，由个人垫付后回其签约的门诊统筹定点机构按规定报销。社保年度内“两病”及普通门诊的转诊和急诊待遇支付限额合计为元（含个人自付部分）。
十四、“两病”门诊病种参保人在办法执行前（年5月1日）已认定“两病”门诊病种，但不愿签订“两病”管理服务协议的，如何处理？答：参保人已认定“两病”门诊病种，且不愿与其门诊统筹定点机构所属三师团队签订“两病”管理服务协议的，按本市基本医疗保险中额费用门诊病种管理。
十五、门诊病种待遇申请时效是多少年？答：门诊病种待遇申请时效为2年。自门诊病种费用发生之日起，参保人超过2年申请待遇的，其费用统筹基金不予支付。
来源：珠海市社会保险基金管理中心
门诊统筹医保定点服务单位：
1、华发社区卫生服务中心：珠海市香洲区华发新城二期/栋
咨询电话“--
2、拱北社区卫生服务中心：珠海市香洲区华平路2号中立花园一二层商铺
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3、吉大社区卫生服务中心：珠海市香洲区吉大景山路94号吉大市场二楼
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