第十篇将意外事件变成创新
笔者在这里先介绍一下以前人们是怎么做冠状动脉造影的。
我们从上文中看到冠状动脉与主动脉相比差别太大了,如果我们在主动脉根部放一根导管,快速地注入造影剂,它会很快地流走,人们也没有办法把一根直管子靠近冠脉，如果碰巧靠近一些，进入冠脉的造影剤多一些才能看清楚一些。当时没有人敢把导管放到冠状动脉里面造影,因为怕会引起心脏停跳或乱跳。于是Dotter先后研究了二个本质上一样的球囊导管，右图是通过上肢血管放到主动脉起始部的球囊导管,我们看到了冠状动脉,不过这是他在狗身上做的试验,他做了78次试验，手术是成功的，也没引起狗的死亡，尽管Dotter热衷于将这一技术运用到人体上,但他还是担心接受洋地黄治疗的病人，注射乙酰胆碱后会出现心室纤颤（1）的危险,最后还是不敢用于人类。
年Straube和Dotter又报道了一种通过下肢动脉放到主动脉的球囊导管（右图)，但是还没来得及推出,更好的选择性冠状动脉插管已经开始。
图左：球囊导管放到主动脉起始部，图右：膨胀球囊后注入造影剂，可以进入二侧的冠脉
似乎人们在Dotter研究成功之前，就没有好的办法,所以继续把导管放在主动脉的起始部做造影。
年。某日，MasonSones在给一例病人做主动脉造影时，无意中将导管放在冠状动脉里了,造影时大量造影剂选择性地注入右冠状动脉，致使病人右冠状动脉一次性快速地接受造影剂达30ml之多，Sones反应十分敏锐，他一边呼喊正在控制导管的助手后撤导管，一边他预计病人心脏一定出现心室颤动（1），准备开胸按摩抢救（2）。幸而他发现患者不是心室纤颤，而是心脏停止搏动，暂时的心脏停搏比心室纤颤要好得多。于是他叫病人咳嗽，以利心脏挤压,把造影剤排出去,幸运的是病人仍清醒，通过反复咳嗽，心律逐渐恢复正常了。
Sones和他的第一张冠脉造影片
事后Sones虽然非常后怕，但是大师的思维与平常人就是不一样，也许一般人就此放弃了，不敢再做，而他却据此推测，既然患者能在这次事件中幸存，说明注射少量的造影剂进行冠脉造影可能会安全的。于是他设计了二种导管,外径为2.7mm粗,在头端5cm处逐渐缩细到1.6mm,而且很软，可以弯曲。两根导管分别插到左右冠状动脉内，下图是他设计的导管与他想像中可以这样造影。事实上也的确如此，后来大量的基础试验和临床研究结果证明Sones的推断是正确的。
Sones导管（头端圆圈内为放大图，可见有侧孔）
Sones导管作冠脉造影
就这样，现代冠脉介入技术正是从这一偶然事件中开始的。作为大师的他抓住了机会,开动了脑筋，不是退却，而是利用机遇、攺进方法，通过自己的研究、生产了合适的导管，成功地开展了这项人类想做而没有做过的事业,Sones成了冠状动脉造影之父。
一些遇然的事，发生在不同人的身上产生不一样的效果，这是经常发生的。一个苹果落在牛顿头上,使他想起为什么苹果不是飞到别的地方,通过细心研究，任何物体最后都是落向地面，于是他提出万有引力的定律，少年时代的牛顿不像高斯、维纳那样，从小就显露出引人注目的科学天才;也不像莫扎特那样表现了令人惊叹的艺术禀赋。他的成功全在于他善于思考、勤奋与努力。不过,他没有拿到诺贝尔奖,因为他去世时还没有诺奖。
青霉菌的发现也是遇然事件，弗莱明在培养葡萄球菌的器皿里，长出一团青色的霉花。他的助手说：“这是被杂菌污染了”要把它倒掉。弗莱明却仔细观察，发现青色霉菌的周围，有一小圈空白,原来生长的葡萄状球菌消失了。他想到这种青霉菌的分泌物把葡萄状球菌杀灭了。弗莱明进行了试验，证实了他的想法。佛罗理和钱恩看了弗莱明的论文,生产出可以应用的青霉素,他们三人共同获得了诺贝尔生理学及医学奖金。
我们再回到正题。上文说到Sones发明了冠脉造影,但是他却坚持不采用Seldinger的穿刺方法插管,而且他不觉得他的导管有缺点。年Judkins（Dotter的助手）采用经股动脉Seldinger的穿刺方法插管，进行选择性冠脉造影，并且改良了造影导管，使这一技术进一步完善并得以推广应用，成为心导管诊断方面发展的重要里程碑。虽然Sones被称为冠状动脉造影之父，事业上后来很多医生都是跟随Judkins学习的。
Judkins的造影导管沿用至今,还没有更好的导管代替它。笔者也曾用此导管于上世纪八十年代末与本院心脏科马根山医师一起完医院的第一例冠脉造影。一次成功，体会很深。
下图A为Judkins设计的导管,左侧一根是专门插左冠状动脉的,右侧一根是插右冠状动脉的。虽然都是冠脉,靠得很近,导管形状却截然不同。别以为导管可以任意弯曲，它的定型是依据血管形状、冠脉开口位置与角度、人体的大小与导管材料的特性决定的，图B就是导管的设计图。图C是插管方法,上图是插左冠状动脉的过程,Judkins设计的导管非常巧妙,将导管顺着方向就可直接到左冠状动脉,下图是插右冠状动脉的过程,导管顺着方向到达主动脉根部时，必须用巧劲旋转，如果方向对、手上功夫巧,导管头能很顺利地滑进右冠脉。
A
B
C
由于各人的体型与主动脉的宽度不同,需用不同型号的导管插入（见下图）。
下图的A.B.及C与D.E.及F为不同宽度的主动脉弓，所用的造影导管也采用不同型号，以适应需要。
进到冠脉后,手推造影剂就可见到造影图像。下图左是右冠脉造影图，右侧为简图。
下图右图左为左冠脉造影图，右为线条图。因为左心大，左冠状动脉很快分出大二支。
为了怕血管前后影重叠,所以医生常常取不同角度多次摄片,右图为另一体位上的左冠状动脉。
当然医生也站在病人边上，天天接受X射线的伤害。记得以前我们的工资很低，只有50多元,国家给放射工作者每人每月近10元銭的X线伤害补贴费，占到接近工资的1/5,那是很可贵的。现在几乎没有了,恰恰也是现在才知道身体比钱更重要,虽然放射科由于防护改善，接触射线少了,但是介入放射的医师反而接触射线多了。作为洗手不干的退休者,我确实很为他们担忧。我的老主任赵自普因为血球低，又把副脾切除了,血球更低,依靠输血也无用,他自身无法产生血液,最后去世了。他被确诊为X线伤害职业病。他为人极好,从不伤害别人,却常因不存在的怀疑,累次受到政治运动的冲击,但始终过着乐观、风趣、乐于助人,热心教育的一生。笔者从外科改行做放射科后,得益最多的就是跟他学习。他的去世使我很伤心，少了一位能而且肯教导我的导师,我至今仍保留着他去世后他家属给我的感谢信，不忍心丢掉。
（1）心室纤颤：是心脏肌肉缺血引起，是致命性的心律失常
（2）按摩抢救：心脏按摩可以在体外规律性地按压心脏，或开胸后用手握住心脏按压，目的是帮助心脏收缩，排血到头部与冠脉，保护脑细胞与心脏，使心脏回复节律。
未完待续，敬请期待！
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