摘要：告别伤“心”~~~
心血管疾病已成为乳腺癌患者最常见的非肿瘤死亡因素，而抗肿瘤药物治疗以及放疗都可引发心脏毒性。
治疗相关心脏毒性已成为威胁患者存活的一个高危因素。一项国外研究发现，确诊后发生心脏病的乳腺癌患者，与没有发生心脏病的乳腺癌患者相比，其复发风险增加59%，死亡风险增加60%。
乳腺癌治疗导致的心脏毒性，有哪些表现？
抗肿瘤治疗的心脏毒性，可以有不同的表现形式，包括心功能不全和心力衰竭、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病、心律失常、高血压、血栓、外周血管疾病和脑卒中、肺动脉高压以及心包疾病等。
一化疗相关心脏毒性
蒽环类药物如多柔比星、表柔比星引起的心脏毒性可分为急性毒性和慢性毒性，急性心脏毒性被认为是在用药过程中或用药后短时间内出现，以心包炎和心肌炎等心功能下降为表现，往往可以通过停药逆转；慢性心脏毒性多在用药后数月至数年后出现，呈现剂量依赖性，多以充血性心力衰竭为主要表现。
此外，其他化疗药如紫杉类、烷化剂（环磷酰胺）、铂类以及抗代谢类药物（卡培他滨和氟尿嘧啶）等也存在潜在的心脏毒性。
二靶向治疗相关心脏毒性
1抗HER2靶向药物
应用抗HER2靶向药物（如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、恩美曲妥珠单抗）治疗时，可能出现相关的心脏毒性。
曲妥珠单抗诱导的心肌病，大多表现为治疗期间左室射血分数（LVEF）无症状性下降，有症状的显性心力衰竭并不常见。
研究发现，症状性充血性心力衰竭的发生率为0.8%～5.1%，左室射血分数下降的发生率为3.5%～19%。在停止其治疗后，心脏不良反应通常可逆转。
2小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）
在接受小分子酪氨酸激酶抑制剂药物如拉帕替尼、吡咯替尼和奈拉替尼治疗时也可出现心脏毒性，多表现为无症状的左室射血分数下降，往往发生率较低，停药后可恢复。
三免疫治疗相关心脏毒性
免疫检查点抑制剂（ICI）在靶向杀伤肿瘤细胞的同时，还会对靶外器官产生一系列免疫相关的不良事件。
心脏毒性是较为严重的不良反应，主要包括心肌炎、心包疾病、心力衰竭、血脂异常、心肌梗死和脑动脉缺血六大表现，发生率为3.2‰～19.3‰。
其中，心肌炎较为罕见，我国的发病率仅为1.05%，但其致死率较高。
四放疗相关心脏毒性
放射性心脏疾病包括一系列综合征，如心包疾病（急性和延迟性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎）、冠状动脉疾病、心肌梗死、瓣膜性心脏病和心律失常。
研究发现，左侧乳腺癌术后接受放疗的患者，心脏损伤发生率明显增加。
乳腺癌治疗导致的心脏毒性，如何防治？
1治疗前评估
接受具有潜在心脏毒性的治疗前应对患者进行心血管不良事件风险的评估，对于中高风险的患者，可以通过改变给药方式、给药剂型、使用替代方案或使用心脏保护剂等方式进行一级预防，如右雷佐生（又称右丙亚胺）可降低蒽环类药物所致心力衰竭的风险，在预防蒽环类药物的心脏毒性方面得到临床上广泛认可。
2密切监测
（1）患者在接受蒽环类药物化疗时，应定期监测其心功能，监测结果正常的患者，在治疗结束后，每年定期进行随访，同时评估心功能；监测结果异常的患者，在化疗结束后更要继续监测心功能，且发现的高危患者，要提高心功能监测频率。
（2）采用抗HER2靶向药物治疗时，推荐在治疗过程中每隔3个月行超声心动图检查，评估左室射血分数。对于治疗时出现心功能异常的患者，建议每个月都要检测心功能。
（3）放疗后，应在长时间内监测心功能，以及时发现相关心脏毒性。
（4）在使用免疫检查点抑制剂过程中，需高度警惕，要密切监测患者的心功能。
3遵医嘱停药
如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性，或无症状但左室射血分数45%或较基线下降幅度15%，必要时应先停药，进行积极的生活干预，且后续治疗应慎重。
在应用抗HER2靶向药物治疗时，若发现患者心功能出现异常，除积极的生活干预外，应立即停用相关治疗药物，同时还应给予适当的医疗处理，使不良反应降到最小。
4药物治疗
在蒽环类药物化疗结束后的随诊随访期间，若疑似存在心功能异常，则可使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和特定β受体阻滞剂，防止蒽环类药物诱导的心脏毒性。
目前尚缺乏放疗相关心脏毒性的特异性治疗方案，可尝试应用抗炎、抗血栓、营养心肌、他汀类药物和血管紧张素转化酶抑制剂等治疗，其临床应用价值仍需进一步探索。
在使用免疫检查点抑制剂过程中，一旦发现患者有心肌炎相关表现，应第一时间给予干预，可以使用药物糖皮质激素及其他免疫抑制药物进行治疗。
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