图1
图2
图3
心电图诊断：
1，窦性心动过缓，
2，心室起搏心律，
3，不完全性右束支传导阻滞，
4，ST-T改变。
分析：
3图来源于同一个人的动态心电图，有大量“阵发性加速性室性逸搏心律”，持续时间多在10-20秒，心率恒定在在50次/分。
这种恒定的心率引起我们高度警觉，进而怀疑是起搏心律。但是没有钉样标记。
图3的第1行第5个和第2行最后一个心搏是室性融合波。
一、起搏回路及起搏信号
起搏系统能将起搏器发放的起搏脉冲通过导线及电极传至所接触的心肌而发挥起搏心脏的作用。起搏时,电流由起搏电极(阴性)流向无关电极(阳性)。
起搏时可以以单腔或双腔两种形式起搏,并以不同方式组成起搏回路。起搏信号是人工起搏器发放的电刺激脉冲,也称为脉冲信号,它代表起搏器发放一定能量的刺激脉冲。脉冲宽度0.4~0.5ms,在心电图上表现为一个直上直下陡直的电位偏转,有人将之称为钉样标记。
刺激信号的幅度与两个电极间的距离成正比关系。双极起搏时,正负两极间距离小,刺激信号较低,有时在某些导联上几乎看不见,分析时必须要注意,必要时提高电压；而单级起搏时正、负两极之间距离大,刺激信号较大,有时还呈双向。刺激信号的另一特点是不同导联记录的刺激信号幅度高低有一定的差异。这与起搏电脉冲方向在心电图导联轴上的投影不同有关。
二、融合波
心室起搏频率与自身心率接近或相等时,自身下传冲动和起搏器的刺激同时或几乎同时激动心室,亦即心室一部分被自主节律所激动;另一部分则被心室刺激所激动(起搏器),两种冲动各激动心室的一部分,即形成融合波。根据两者除极心室面积大小不同,可形成不同程度的室性融合波
三、室性逸搏心律
当窦性激动不能到达或通过交界区,且交界区又未能及时发出逸搏激动时,心室就可发出被动性室性逸搏,室性逸搏连续出现3次或3次以上,频率在20~40/min者,称为室性逸搏心律。
(一)产生机制
窦房结、心房、交界区起搏点自律性降低或丧失起搏功能时,室内异位起搏点,以自身的节律发放一系列激动(3次及3次以上),形成室性逸搏心律。在传出阻滞、房室阻滞、双束支阻滞、三支阻滞及四分支阻滞时,也可出现室性逸搏心律。
(二)心电图特征
1，一系列宽大畸形的室性QRS波群
QRS波群时限0.12~0.16s,T波方向与QRS波群主波方向相反,其前无相关的心房波。起搏点愈低,QRS波群宽大畸形愈明显。根据QRS波形态与时间,可大致推测出起搏点所在的部位。除室间限逸搏心律的QRS波时间ms以外,其他部位的室性QRS波时间均ms.
2，心室节律
心室率缓慢,平均心室率20~40/min。起搏点愈低,频率愈不规则,愈易继以心室停搏或全心停搏。
3，室性融合波与室内分离
窦性、房性、交界性节律与室性逸搏心律并存者,可形成室性融合波或心室内脱节。
4，基本心律
可为窦性停搏、窦房阻滞、窦性心动过缓、过缓的房性及交界性逸搏心律等。如为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动,多合并有高度以上房室阻滞。
陈中和
