急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，其主要危害是引起血流动力学障碍。心脏对心律失常的代偿范围40bpm~bpm，当心律失常的频率bpm时就会出现心脏代偿机制的障碍。除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短和房室同步性是双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。心律失常对血流动力学的影响因素。急诊快速性心律失常可根据QRS波群的宽度分成两类：窄QRS波群（QRS波群时限≤ms）心动过速和宽QRS波群（QRS波群时限ms）心动过速。如果心动过速呈窄QRS波群心动过速，则多为室上性心动过速，通常是良性的。如果心动过速呈宽QRS波群心动过速，则为室性心动过速，或室上速伴室内差异性传导或伴预激，通常是恶性的。在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常显得进退两难。最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，因两者的处理不同。一、急诊心律失常的分类1、快速性心律失常（1）快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。（2）快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动2、缓慢性心律失常病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常。房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。此外，还有心脏骤停和室性自主心律。二、阵发性室上性心动过速的急诊处理1、阵发性室上性心动过速的分类（1）阵发性房性心动过速①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率bpm~bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞）；心率范围多在bpm~bpm；③刺激迷走神经常可终止。④当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率bpm时也提示危重。（3）阵发性房室结折返性心动过速①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在bpm~bpm，平均bpm；③迷走神经刺激常可终止心动过速；④当出现血流动力学障碍时提示危重。2、阵发性室上性心动过速的的治疗（1）若血流动力学稳定，通常先进行迷走神经刺激来终止发作，但是迷走神经刺激方法不能终止房速。若上述方法不能终止室上速，就要进行药物治疗。（2）若血流动力学不稳定，或对于持续性室上速患者，如果抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复，就应进行电复律。选择同步直流电复律，单向波能量选择J~J（双向波50J~J）。对于自律性心动过速，电复律不能有效终止。多源性房速常常与房颤相混淆，因而可能导致不适当的直流电复律。对于地高辛中毒的患者，电复律可能引起难治性室颤，所以应禁忌电复律。（3）药物治疗的选择对于血流动力学稳定的窄QRS波心动过速，腺苷、钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）和β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔和阿替洛尔）是一线药物。但应避免钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂同时使用，以免引起低血压和心动过缓。年美国心脏病协会指南推荐腺苷为血流动力学稳定的阵发性室上速的首选药物。若经腺苷治疗后血压不下降而室上速持续发作时，可给维拉帕米2.5~5mg静脉推注，1mg/min，可再给第2次剂量5~10mg静脉推注。对于老年患者和血压在正常低限，首次小剂量维拉帕米2~4mg静脉推注3~4min。维拉帕米最大剂量20mg/次。地尔硫卓也应缓慢静脉推注，2.5mg/min，最大剂量50mg/次。①腺苷：腺苷的半衰期很短，仅几秒钟，可引起强烈而短暂的房室结阻滞。腺苷可安全用于有器质性心脏病的患者，且不会产生负性肌力作用。腺苷的标准剂量是6mg，最大剂量可以达到12mg或18mg。但有诱发严重心律失常的低危险性，如延长房室阻滞和室颤。腺苷应用前，必需确定患者有无哮喘或阻塞性肺病，因为腺苷可引起急性支气管痉挛。腺苷可终止房室结依赖性心律失常，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速（隐匿性预激，而显性预激是禁忌证），还可终止折返性房速。②三磷酸腺苷，剂量为0.05mg/kg~0.3mg/kg是安全有效的，快速静脉推注，起效时间20s，半衰期10s。但应备好阿托品和除颤器，几分钟后可以连续再给药。对于急性心肌梗死及急性脑出血、60岁以上老人、病窦、哮喘史者不用。③心律平和胺碘酮是二线药物，可以选用：A心律平注射液（普罗帕酮）：每次用剂量70mg，静脉推注5~10min，起效时间几分钟，15min后再给，可重复给3次。总剂量3mg/kg~5mg/kg。适应于室上性和室性快速性心律失常。对病窦、房室传导阻滞、心力衰竭、器质性心脏病患者不用。B胺碘酮注射液：每次用剂量mg，静脉推注：10min推完，起效时间10min，15min~30min后可再给，可重复给3次。总剂量6mg/kg~10mg/kg。适应于快速性室上性和室性心律失常。不良反应有低血压、心动过缓和静脉炎；其他不常见的副作用可致尖端扭转型室速1%。因此，用药后必须观察4h。三、心房颤动的急诊处理1、心房颤动和心房扑动的急症（1）心房颤动①阵发性房颤可无明显器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；②异位起搏点位于肺静脉、左右心房；③心电图特点是，P波消失，出现f波，频率bpm~bpm；QRS波群呈室上性，RR间期绝对不规则；④房颤合并预激时危险性高，需紧急处理；⑤房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需急诊处理。（2）心房扑动①多见于器质性心脏病；②异位起搏点位于心房；③心电图特点是，P波消失，出现F波，频率bpm~bpm；QRS波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；④房扑呈1：1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。2、治疗方法房颤的处理目标是控制室率和转复窦律及抗凝治疗（1）对于血流动力学不稳定的急性房颤患者，应快速转复窦律以恢复血流动力学。首选直流电复律，其次是药物转复或电复律联合药物复律。心房颤动的电复律：①心脏术后房颤：重症监护病房遇到的心脏术后房颤，不适宜进行电复律，因为房颤是阵发性的。如果血流动力学不稳定，则需要复律；②对于反复发作的房颤患者，其治疗应预防触发因素，如纠正电解质紊乱和低氧血症，避免不适当的电复律；③电复律中的抗凝问题：如果房颤持续发作超过48h，需抗凝治疗3周，推荐国际标准化比率（INR）2~3。复律前应经食道超声心动图检查，以发现左心耳的血栓形成。此外，在复律前，对所有患者应做危险/效益比评估。即使食道超声没有观察到血栓，也不能排除发生栓塞的危险性；④房颤电复律的能量选择：对于房颤的转复，推荐的初始能量J~J，电复律的成功率约50%。最新有研究报道，对房颤持续时间48h的患者，初始能量可选J。对于房扑的转复，最好选J；⑤房颤转复后的窦律维持：可选用胺碘酮或心律平；对于房扑，药物治疗很难能预防其复发。典型的复发房扑可通过射频消融来治疗；⑥房颤转复的长期成功率：与房颤的持续时间（1年）和左房大小有关，其中房颤的持续时间最重要。对于未控制的甲亢、二尖瓣狭窄和充血性心力衰竭患者，房颤的复发率很高。另外，心脏局部钾浓度的改变也可增加除颤阈值。（2）对于血流动力学稳定的急性发作的房颤患者，治疗的目标是缓解症状和预防并发症。药物治疗要考虑心率控制、转复窦律和抗凝治疗。（3）药物选择：对于室率或节律控制仍存在争议，以及抗凝治疗的有效性和安全性，这是临床医生和房颤患者所面临的两个关键问题。①室率控制房颤患者的室率控制可选用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓和维拉帕米。地高辛作为二线药物。在危重情况下，选用艾司洛尔或美托洛尔静脉制剂来控制室率。室率控制范围目前主张宽松控制，以静息状态下不超过bpm为目标。②药物转复电复律需要患者禁食，而药物转复不需要禁食。房颤的转复窦律适应证：A新发房颤；B年龄65岁；C有明显症状或心力衰竭；D无药物和电复律禁忌症。对于血流动力学不稳定的房颤，除了紧急电复律外，也常用药物转复。I类抗心律失常药中的氟卡胺和普罗帕酮、III类抗心律失常药中的胺碘酮转复房颤的成功率高，但氟卡胺和普罗帕酮不应用于有器质性心脏病的患者。氟卡胺的转复率为57~68%，通常在给药后2~4h见效。普罗帕酮的转复率为48%，而地高辛仅为5%。另外，索他洛尔的转复效果也不比胺碘酮差，但应注意致心律失常的副作用。伊布利特转复房颤的效果优于普鲁卡因胺和索他洛尔，最初1h的成功率64%。其主要不良反应是尖端扭转型室速。维那卡兰注射液是一种新型抗心律失常药，只作用于心房，专门用来转复房颤和房扑。其对新发心房颤动的转复效果优于胺腆酮。大剂量伊布利特（2mg）转复房扑的有效率比索他洛尔（1.5mg/kg）要高，分别为70%和19%。③抗凝治疗对于房颤持续时间超过48h的患者，经食道超声心动图检查发现有15%的患者存在心房血栓。共识指南建议，急诊电转复前使用肝素，且电转复后继续应用。低分子肝素和中分子肝素间没有差异。如果房颤持续时间不超过48h，不需要抗凝治疗；如果房颤持续时间超过48h，在转复前用华法林抗凝治疗3周，或抗凝治疗48h，然后做经食道超声心动图检查，如果在左心耳没有发现血栓，就可以进行转复治疗。抗凝治疗要持续到转复后4周，以预防转复后心房钝抑期间血栓栓塞。对于房颤持续时间不清楚的患者，也应该持续给予口服抗凝药。四、长QT综合征和短QT综合征的急诊处理1、长QT综合征的急诊处理无论是先天性或获得性，均可因室颤或尖端扭转型室速而引起猝死。长QT综合征有发生心脏骤停的危险因素包括：QT间期ms、有晕厥史及猝死家族史。对于急性发作的尖端扭转型室速，当引起血流动力学障碍时，首选非同步电复律。其次是药物治疗：①如果是由药物引起，停用相应药物；②纠正电解质紊乱，如补钾和补镁，硫酸镁2g，静脉推注1~2min，如果治疗不成功，可再给第2剂2g，静脉推注5~10min；对肾功能不全的患者，推注速度3mg/min~20mg/min。如果未能见效，可持续静脉输注mg/hiv，可能有效，即使血镁在正常水平也要补镁；③利多卡因可以缩短QT间期，特别是对药物诱发的尖端扭转型室速有效。但应禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药④临时起搏和异丙肾上腺素可以增加心率大于bpm，以缩短QT间期；⑤对于先天性长QT综合征的患者，需要长期治疗，如β-受体阻滞剂、永久起搏器、ICD、或联合治疗；⑥避免应用延长QT间期的药物，以及对运动相关症状的长QT综合征患者（通常为LQT1或LQT2）应避免剧烈运动。2、短QT综合征的急诊处理短QT综合征（ms）呈常染色体显性遗传疾病，有发生室颤的危险性，应考虑植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。五、室性快速性心律失常的急诊处理1、快速性室性心律失常的分类（1）室性早搏①对于有器质性心脏病的患者出现室性早搏时要给予药物治疗，如心肌梗死、心肌病、心功能不全等；②病人自觉症状明显的患者；③RonT现象。治疗方法：①常用美西律或/和美托洛尔口服，如无效时，可给予胺碘酮、莫雷西嗪或普罗帕酮；②对于急性心肌梗死患者，选静脉利多卡因或胺碘酮。（2）室性心动过速①常见于各种器质性心脏病，最常见于冠心病，特发性室速主要见于无器质性心脏病者；②心电图特点是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群宽大畸形，QRS波群时限≥0.12s，持续性单形性室速RR间期几乎是规则的，而持续性多形性室速RR间期可相差较大，频率范围多在bpm~bpm；P波与QRS波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波；③持续性室速为急诊心律失常，可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动，若不及时终止可引起猝死。（3）心室扑动和心室颤动①为最危重的心律失常，室扑发生后很快转为室颤。室颤是心脏性猝死的主要原因；②室扑的心电图特点是，连续、匀齐的波动，波形类似房扑的F波，无法分辨QRS波群及ST段和T波，频率bpm；③室颤的心电图特点是，连续、不规则且振幅较小的波动，QRS波群和T波完全消失，细颤的波幅0.5mV，频率bpm~bpm。（4）心脏骤停包括室颤、无脉搏电活动及心室停搏。无脉搏电活动包括心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律。其中，心室停搏、心电机械分离是死亡的象征。（5）心脏电风暴（交感电风暴）是指在24h内发生3次或3次以上室颤或血流动力学不稳定的室速，并且需要电复律或电除颤治疗。胺碘酮和β受体阻滞剂是最有效的药物。2、快速性室性心律失常的治疗（1）室性心动过速的药物治疗①对于稳定的单形性室速，可选用胺碘酮、心律平、普鲁卡因胺、索他洛尔。对血液动力学稳定的多形性室速（尖端扭转型除外），在无电转复设备或电转复无效时，用胺碘酮治疗可能有效，但利多卡因无效。而对于QT间期延长的尖端扭转型室速，静脉镁制剂能有效终止室速发作，可静脉内给硫酸镁1g~5g。②胺碘酮：近年来胺碘酮用于室性心律失常的急诊处理已稳步增加，包括室速和室颤。胺碘酮可预防室速复发的作用。对心脏急症如室速，静脉胺碘酮的推荐剂量是mg；对于心脏停搏如持续性室颤，静脉胺碘酮的推荐剂量是mg，可再加用mg。然后，胺碘酮静脉点滴1mg/min~2mg/min，维持6小时，然后以0.5mg/min维持18-24h。③利多卡因：对于难治性室颤和无脉搏室速的患者，也可以先静脉给利多卡因1mg/kg~1.5mg/kg，如需要的话，可再给0.50~0.75mg/kg，最大剂量3mg/kg。④肾上腺素：心室颤动是心脏停搏的最主要心律失常，其最有效的治疗措施是心肺复苏加电除颤。Nolan等建议两次除颤失败后给予肾上腺素，主要疗效是恢复和维持冠状动脉灌注压。（2）室性心动过速的电复律①室性心动过速：室速治疗的目的是快速终止室速发作。对于不稳定的室速应该进行紧急电复律。若血流动力学稳定，可通过静脉给抗心律失常药转复窦律。室速的转复率约95%。对于单形性室速，同步直流电复律，选择J~J。对于多形性室速，初始选择J。②心室颤动：对于室颤的除颤，非同步电除颤，能量选择J。③特殊人群的电复律：A儿童患者：对于室速的儿童患者，而不是无脉搏室速或室颤，能量选择1-2J/kg；B妊娠期妇女：有研究报道，妊娠期电复律是安全的。不同妊娠期，能量选择50~J，对胎儿的作用是可以忽略的，损伤电流不会到达胎儿。六、过缓性心律失常的急诊处理1、缓慢性心律失常分类（1）病态窦房结综合征①多见于老年人，多考虑冠心病、心脏传导系统的退形性纤维化；②年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；③心电图特点有持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞、规则或不规则的快速性心律失常与缓慢心室率相交替。（2）房室传导阻滞①常见于各种心肌炎、传导系统的纤维化如Lev病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等；②高度房室阻滞，心房率≤bpm时，有2次或2次以上连续的房性激动不能下传，且交界性或室性逸搏心律45bpm；③完全性房室阻滞时，交界性逸搏心律时，QRS波群不宽，频率40bpm~60bpm；室性逸搏心律时，QRS波群宽大畸形，频率25bpm~40bpm。2、缓慢性心律失常的治疗（1）治疗原则①对于无症状的患者不需要治疗；②对有症状的心动过缓，如无可逆性病因，阿托品仍然是一线药物，但对心脏移植病人，阿托品无效；③对血液动力学不稳定的缓慢性心律失常病人，应考虑植入起搏器。不论何种原因，治疗的目的是增加心率。（2）治疗方法①停用或减少减慢心率的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，并避免维拉帕米和β受体阻滞剂联用；②阿托品：首剂量至少0.6mg，否则可能达不到效果，然后每隔3~5min再给0.5mg，最大剂量3.0mg。对于急性冠脉综合征的患者应慎重，因加快心率可加重心肌缺血或使心肌梗死面积扩大。对症状性心动过缓者也可选用二线药物，如多巴胺、异丙肾上腺素和氨茶硷；③心脏起搏：对阿托品无效的病人，也应尽快准备起搏。对症状严重的病人亦推荐心脏起搏，特别是阻滞发生在希浦系统水平或以下者。对于完全性心脏阻滞的患者，是永久性起搏器的适应证。七、妊娠期妇女心律失常的急诊处理1、阵发性室上性心动过速腺苷是首选药，在妊娠的第12周后应用是安全有效的，但可通过胎盘引起胎儿心动过缓，要对胎儿进行检测。维拉帕米、β受体阻滞剂和地高辛可以选用。但胺碘酮禁用，因其可致畸和胎儿中毒。2、室性心律失常治疗方法同非妊娠期妇女，但选择抗心律失常药物时，应避免影响胎儿。利多卡因和索他洛尔为B类，β-受体阻滞剂和异丙肾上腺素为C类，两类均可选用；胺碘酮为D类应禁用。妊娠期妇女发生室颤时可选用电除颤，对胎儿是安全的。
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