传导阻滞需要植入永久起搏器，这不仅是TAVI术后常见的严重并发症之一，同时也阻碍了该项技术在低危及较低龄患者中的开展。我们知道，TAVI患者年龄往往偏大，除了患有主动脉瓣狭窄外，多合并有心功能不全、高血压、糖尿病、左束支传导阻滞，且严重心动过缓的发生率也较高。这些心律失常可能是阵发性的，因平时没有表现出临床症状或表现出的症状与主动脉瓣狭窄相似而被忽略。虽然心电图动态监测可发现这些心律失常，但大多数TAVI患者在术后才首次接受该检查。
据报道，TAVI术后初发房颤的发生率为10％～30％。众所周知，阵发性房颤患者可能不表现任何症状，甚至脑血管栓塞可以是其首发症状。TAVI患者的心脏传导系统多伴有损伤，阵发性房颤的症状更不容易出现，若未经心电图监测往往会漏诊。根据术前24小时动态心电图监测，16.1％TAVI患者被首次确诊患有阵发性心律失常或一过性传导阻滞，多数患者无明显症状。CHADS2评分较高及LVEF较低的患者中心律失常更为常见。在TAVI术后发生房颤／房速或高度房室传导阻滞、严重心动过缓需要植入永久起搏器的患者中，有1/3在术前24小时动态心电图监测中可发现端倪，故这部分患者可排除TAVI手术所致心律失常的可能。术后新发永久性左束支传导阻滞的患者中1/10在术前心电图监测中有阵发性左束支传导阻滞。术前心电图监测到房颤／房速的患者术后发生脑血管事件概率增加。
目前已有证据证实主动脉瓣狭窄和传导阻滞、室上性及室性心律失常相关。相关机制为：首先，传导系统位于主动脉瓣结构近心端，随着主动脉瓣进行性钙化狭窄及左室功能进行性下降，容易发生钙沉积，导致左束支传导阻滞及高度房室传导阻滞。其次，左室后负荷增加可导致左室肥厚及左房压力增加。事实上，TAVI患者除了主动脉瓣狭窄外往往还伴发很多其他疾病，增加了心律失常及传导阻滞的发生概率。根据既往研究结果，38％的患者在术前已确诊房颤／房速，14.3％患者有高度房室传导阻滞或严重心动过缓并已植入永久起搏器。但如果根据术前24小时动态心电图监测结果，将新发现的心律失常统计在内，则房颤／房速发生率高达54％，高度房室传导阻滞或严重心动过缓发生率高达17％。而考虑到24小时动态心电图监测对阵发性心律失常的检出敏感性相对较低，实际上TAVI患者术前合并相关心律失常患者比例可能更高。
与术前未诊出心律失常的患者相比，术前心电图动态监测初诊心律失常的患者LVEF较低，而CHADS2评分较高，原因可能是这些患者的心脏损伤更为严重或全身性疾病较多。既往研究曾证实左室功能受损的主动脉瓣狭窄患者HV间期较长，室速及房颤发生率较高，CHADS2评分较高的患者房颤发生率较高。
尽管对TAVI患者中发生心律失常漏诊的临床意义还需要进一步研究，但目前可以肯定，术前合并阵发性房颤／房速是术后发生中风的危险因素，合并室性心律失常及阵发性房室传导阻滞是术后心源性猝死及心脏不良事件的预测因素。根据术前24小时动态心电图监测结果，1/10患者需要接受相应治疗。目前需要收集更多的证据来针对这部分无明显临床表现的心律失常患者制定治疗指南。
根据既往研究结果，术前合并房颤的患者术后发生中风的风险增加。术前漏诊的房颤患者若在术后不能及时接受抗凝治疗，术后30天内发生中风的概率可能增加。事实上，术前24小时动态心电图新发现的房颤／房速患者术后发生中风事件的概率是无房颤／房速患者的18倍，是已确诊房颤／房速患者的2倍。术后发生脑血管事件的患者中90％在术前已确诊或初次诊断为房颤／房速。既往研究已经证实，房颤／房速是术后亚急性脑血管事件的独立相关因素。并且，根据脑血管事件发生的时间（术后72小时以上）可以初步排除术中导管操作或瓣膜植入所致脑血管事件的可能性。同样，如果患者术前漏诊了房室传导阻滞，术后发生心源性猝死的危险也会增加。
TAVI术后房颤、永久起搏器植入及左束支传导阻滞的检出率在不同的研究中分别为30％、12％～49％及18％～65％，分别有20％、10％和11％是术后新发患者。这其中约有1/3患者如果在术前24小时进行心电图监测可初诊房颤／房速、高度房室传导阻滞或严重心动过缓需要植入永久起搏器，这提示真正由TAVI手术所致的心律失常发生率可能被高估了1/3左右。这个发现对评价TAVI所致并发症有较大影响。并且，术前24小时内出现房颤／房速、高度房室传导阻滞或严重心动过缓的患者术后发生心律失常事件的风险较高。术前出现间歇性左束支传导阻滞的患者术后基本都转为持续性左束支传导阻滞，针对该现象的解释是患者的传导系统存在潜在性损伤。
目前我们建议对TAVI病例进行术前24小时动态心电图监测以发现是否合并有阵发性房颤／房速或高度房室传导阻滞等心律失常，并对相应患者进行针对性治疗以减少术后并发症（中风、心源性猝死等）的发生。初诊房颤或其他存在较高心源性脑血管栓塞风险的患者应开始并持续接受抗凝治疗，但关于抗凝治疗的最佳起始时间仍需要进一步研究。同时，对于不同装置及TAVI手术本身导致心律失常的发生率需要重新评价，并且对TAVI适应证（例如，低危患者、患者年龄等）也需要重新评估。
TAVI病例中漏诊阵发性心律失常及一过性传导阻滞的情况较为普遍，导致对TAVI手术本身并发房颤、高度房室传导阻滞或严重心动过缓需要植入永久起搏器发生率的高估。术前漏诊房颤／房速的患者术后发生脑血管事件的风险增加。如果对这些患者采取预防措施可以减少术后并发症发生。目前尚需要更大规模的试验来研究如何更好的对这些患者做出诊断及治疗。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年03月刊P
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