心脏性猝死的预防罗义教医院在我国，每年有多达54万人因心脏性猝死身亡。很多中青年看起来身体壮硕，却瞬间倒地不省人事。那么，心脏性猝死有哪些病因和危险因素？该如何预防心脏性猝死？《重症心视野》采访权威专家——来医院的罗义教授，为你讲解有关心脏性猝死的来龙去脉。重症心视野：罗教授，您好！非常感谢您能受邀给我们讲讲“心脏性猝死的预防”。首先，想请教您，心脏性猝死是什么意思呢？它与心脏骤停有什么区别呢？罗义教授：心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）是指由心脏原因引起的、不能预料的、非人为因素所致的、1小时内突然的自然死亡。SCD与心脏骤停在概念上是有区别的。死亡是机体生物学功能不可逆转的停止，而骤停是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能。重症心视野:SCD的发生普遍吗？发生率大概是多少呢？罗义教授：工业化国家SCD的年发生率为0.36‰～1.28‰（医院的猝死病例）。有理由推测，人群中SCD的实际发生率会更高。年我国流行病学调查结果显示，中国的SCD发生率为41.84/10万，SCD年总死亡人数高达54.4万，居全球之首。心肌梗死后心功能不全患者2年中的死亡率约20%～30%，其中SCD占总死亡的50%。应用β受体阻滞剂可使慢性心功能不全患者的总死亡率和猝死发生率显著降低，但在死亡的患者中，致死原因仍有31%～54%为SCD。重症心视野：拥有这么高的发生率，应该引起我们的高度重视！那么，SCD的病因和危险因素一般有哪些呢？罗义教授：SCD患者绝大多数有心脏病基础。冠心病占75%，不管是心梗还是无症状心肌缺血，都可发生猝死；其他心脏病占20%，主要包括各种心肌病、高心病、长QT综合征、预激综合征、二尖瓣脱垂等等；不明原因占5%。大约75%的SCD是心室颤动所致，20%由心脏停搏引起，心脏破裂导致的心脏电-机械分离约占5%。SCD的危险因素有多种。年龄的增加是SCD的危险因素，中老年SCD占所有猝死的80%～90%以上，这在很大程度上与冠心病发病率随年龄而增加有关。男性SCD发生率较女性高（约4：1）。好发季节为寒冷季节，且2/3在暖和室内发生。睡眠中或早上6～12点钟是好发时间。过度劳累、剧烈运动是常见诱因。精神因素方面的诱因包括高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面，生活方式的突然改变，以及孤独、生活负担过重引起的情绪压抑，都与SCD密切相关。常见的疾病方面的危险因素有肥胖，高脂血症，高血压，糖尿病，左室肥厚，心衰，某些预警性的心律失常（如高级别室早、室内阻滞），心率增快，心率变异性受损，电介质紊乱，药物中毒（尤其是致室性心律失常的药物）等等。某些单基因疾病如长QT综合征、Brugada综合征、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、儿茶酚胺敏感性多形性室速等易致SCD。对这类患者家族史是重要的危险因素。吸烟、饱餐、过度饮酒也是SCD的危险因素。美国有研究显示，经常吃鱼的人SCD的发生率明显低于很少吃鱼的人。重症心视野：罗教授，那么SCD是否可以进行预测呢？罗义教授：SCD的早期预测十分困难，如何识别猝死高危人群，一直是SCD研究的热门课题。冠心病患者，尤其是心肌梗死患者，是猝死的主要高危人群。有多种心电学指标可能对预测SCD有一定价值，如心腔内电生理检查诱发出持续性室速或室颤，高危室早等室性心律失常，心室晚电位，心率变异性，QT间期、QT离散度、QT间期变异指数，QRS波宽度，左束支传导阻滞，T波电交替，心率振荡，J波和碎裂QRS波，等等。室早的Lown分级对预测SCD的危险性有一定参考价值，III级以上为复杂性室早，称警告性心律失常，应予重视。但此方法仅限用于有器质性心脏病者。按后果分类，室性心律失常可分为3类（Bigger分类法），即恶性（致命性）室性心律失常，指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动；潜在恶性室性心律失常，指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室速；良性室性心律失常，指无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室早或短阵室速。简单评价，心率变异性对猝死预测的阳性率较低，心率振荡对猝死预测的阴性率高，心室晚电位仅对陈旧性心梗患者有较好的预测价值，QT离散度预测心梗和LQTS患者发生室速或室颤的价值较好，T波电交替、高危室早是心衰猝死的有效预测因素，下壁导联J波、碎裂QRS波提示心衰猝死的风险明显增加，心内电生理检查仍然是心脏病患者预测猝死的最科学的检测方法。重症心视野：感觉SCD离我们如此之近，也有很多的名人是死于SCD。罗教授能否给我们一些预防的建议呢？罗义教授：SCD的预防迄今仍是医学尚未满意解决的难题，但如果能认真遵循某些原则和采取相应的措施，还是可以有效降低SCD发生率。主要有以下几个方面：1、定期体检以便及早发现并规范化诊治基础心血管病；老年人是心血管病的高发人群；现代青、中年人，尤其男性，工作紧张、生活节奏快、工作生活压力大，也容易患冠心病、高血压等疾病。基础心脏病的防治是预防猝死的根本措施之一，定期体检有助于早期发现疾病，及早进行治疗，并强调最好在专科医生指导下坚持规范化服药治疗，减少猝死风险。冠心病患者，尤其是心肌梗死患者，是猝死的主要高危人群，对心肌梗死后心肌缺血的积极治疗是预防猝死的主要有效措施，对心肌梗死后运动试验阳性、冠状动脉造影显示血管严重狭窄的患者，积极予以介入治疗或冠脉旁路移植术，可有效减少猝死发生。心脏骤停诱发因素的预防也是预防猝死的另一根本措施，如防治低钾血症、避免长期应用有致室性心律失常作用的抗心律失常药物等等。2、避免过度疲劳和精神紧张：如今常可见到“过劳死”这一说法。过度疲劳、剧烈运动和精神紧张会使机体处于应激状态，使血压升高，心脏负担加重，使原有心脏病加重，即使原来没有器质性心脏病也可能引发室颤。所以，每个人都应该劳逸结合，安排好自己的工作和生活，控制工作节奏和工作时间。3、保持良好的生活习惯和心态：戒烟、限酒、平衡膳食、控制体重、适当运动，会减少心脑血管疾病的发生。对待人生应有良好的心态，一般人虽然达不到“不以物喜，不以己悲”的境界，但应该可以做到“成不大喜，败不大悲”。4、警惕危险信号和预警症状：长期过度疲劳会引发身体出现一些改变，如焦虑易怒、记忆力减退、注意力不集中、失眠及睡眠质量差、头痛头晕耳鸣、性功能减退、脱发等等。当出现这些情况时，应自我调适，让机体功能得以休整和恢复。美国AHA年会上一项调查报告显示，心脏骤停前1个月内大多有过预警症状，如胸痛、呼吸急促、头晕、晕厥或心悸。如果出现类似症状，请重视！5、进行危险评估和识别猝死高危人群：冠心病患者，尤其是心肌梗死患者，是猝死的主要高危人群，所以应特别强调加强心梗后SCD的预防。进行心电学和超声心动图检查，对室性心律失常进行危险评估，做出治疗决策。心肌梗死后的慢性室性早搏是SCD的危险因素，特别是频发的室早和短阵的、非持续性室速者。若伴有左室射血分数明显降低（LVEF≤30%～40%），则SCD的发生率更高。LVEF、左室容积、心率变异性或压力反射敏感度对心肌梗死后SCD的危险分层有帮助，其次是频发室早，短阵的、非持续性室速及静息心率。6、应用有效的抗心律失常药物：关于是否应该口服抗心律失常药物预防SCD，对良性、潜在恶性、恶性室性心律失常者，主张用药的专家分别占1%、50%和%。上世纪八十年代后期的CAST试验给口服Ｉc类抗心律失常药物预防心梗后猝死的美好愿望从头到脚泼了一盆冷水，结果显示英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使死亡率显著升高，原因归结为药物的致心律失常作用。关于β阻滞剂用于冠心病、高血压、心律失常和慢性心力衰竭的临床研究，可简单用两句话概括其在预防SCD方面的疗效，即β阻滞剂是唯一被一致证明能够降低猝死发生率的抗心律失常药物，也是平息“电风暴”的最佳角色。所以β阻滞剂成为了多种疾病猝死的一级和二级预防的基本用药。关于胺碘酮对预后的影响，不同试验的结果不一致，但ATMA荟萃分析显示其可降低心律失常或猝死发生率，然而长期临床有利终点尚未证实。目前胺碘酮多联合β阻滞剂用于室性心律失常性心脏骤停的二级预防和伴有室性心律失常的SCD高危者的一级预防，当然也是辅助植入埋藏式心脏复律除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）治疗的协定处方。关于抗心律失常药对死亡率的影响，作一个简单的总评价，Ⅰ类药（尤其Ⅰc类）使死亡率增加，Ⅱ类药（β阻滞剂）使死亡率显著降低，Ⅲ类药胺碘酮似可使死亡率降低（但索它洛尔使死亡率增加），IV类药使死亡率增加或无影响。简言之，在抗心律失常药物预防SCD方面，β阻滞剂是主角，胺碘酮是配角，其它抗心律失常药物没有益处。7、植入ICD：临床研究证明，ICD是目前预防SCD最有效的措施。与心脏骤停有关的二级预防试验、与心梗后猝死高危有关的一级预防试验、与心衰猝死相关的一级预防试验都一致显示，与抗心律失常药物相比，ICD可显著降低死亡率，而且ICD一级预防应用使死亡率下降幅度超过二级预防。ICD的适应证可简单归纳为：非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（二级预防）；伴有器质性心脏病的自发性持续性室速（二级预防）；原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速/室颤（多数属于二级预防）；心梗所致心功能损害，LVEF＜35%、心梗40天以上、NYHA心功能II或III级，或LVEF＜30%、心梗40天以上、NYHA心功能I级（一级预防）；心功能不全的非缺血性心肌病，NYHA心功能II或III级、LVEF≤35%（一级预防）；心梗所致非持续性室速，LVEF＜40％，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（一级预防）。目前我国ICD预防应用严重不足，尤其一级预防的应用太少，亟待加强。8、射频消融：关于室速的射频消融治疗，效果很不一致。右室流出道室速疗效最好，左室特发性室速和分支性室速疗效好，右室发育不良室速疗效差，冠心病心梗后室速疗效不肯定。随着技术进步和对室速基质理解的加深，即使是患有器质性心脏病的患者，现已允许安全、有效地消融多形、不稳定的室速，尤其对反复室速发作而经历ICD反复电击者，不必等待药物治疗没有出路了才想到射频消融，可以将射频消融作为常规考虑早期用于治疗反复发作的室速。重症心视野：感谢罗教授从生活以及临床治疗不同的角度给我们进行了如此详细的预防措施的介绍。罗义教授：SCD是心血管病可怕的常见事件，定期体检并及早发现和规范化诊治基础心血管病是预防SCD的根本措施；识别猝死高危人群并给予针对性的SCD预防措施如服用抗心律失常药物、植入ICD能显著降低猝死率；从预防猝死的疗效看，ICD最有效，其次是β阻滞剂联合胺碘酮，再次是β阻滞剂，接下来为胺碘酮，其它抗心律失常药无效甚至增加死亡率；在猝死高危人群预防猝死应首选ICD并同时辅以药物预防如β阻滞剂联合胺碘酮。重症心视野：再次感谢罗教授的宝贵时间，让我们对SCD（心脏性猝死的预防）有了更深更全面的了解，谢谢！专家介绍：罗医院主任医师、教授、博士生导医院心血管内科主任，大内科副主任。兼任广州市医学会心血管内科分会主任委员，广东省医学会心脏起搏与电生理学分会副主任委员、心血管病学分会常委兼介入心脏病学组副组长，广东省健康管理学会心血管病专业委员会副主任委员，广东省药学会心血管用药专家委员会副主任委员，广东省医师协会心脏重症医师分会副主任委员，广东省医疗行业协会心血管病专业管理分会副主任委员，广东省介入性心脏病学会理事兼冠心病介入分会常委。《中华心血管病杂志》等国内5本医学杂志的审稿专家。主要从事的心血管介入技术包括冠脉介入技术、心脏起搏器植入术和射频消融术。研究方向为冠心病和心律失常。在国内外杂志发表论文70余篇（SCI收录4篇）。已培养博士、硕士研究生10余人。版权属“重症心视野”所有，欢迎个人转发分享。任何媒体、网站如需转载或引用本版权所有之内容可以后台回复“合作”，我们将与您联系。谢谢！
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