作者:王海昌(医院)
埋藏式心脏转复除颤器（Implantedcardioverterdefibrillator，ICD）作为预防心脏性猝死（SCD）的重要手段，近年在世界范围内植入数量持续增加，且一级预防患者已超过二级预防患者。然而，与欧美发达国家相比，我国ICD不仅植入率低，且绝大多数仍为二级预防。另外，ICD的植入是减少心脏性猝死（SuddenCardiacDeath，SCD）的确切有效手段。SCD高危人群的认定是预防的关键。中国SCD的发生率为每百万41.84人，每年发生SCD的患者为54.4万人[1]。SCD一级预防是对从未发生过心脏骤停的高危人群，预防的重点针对潜在的、可能引起SCD的心律失常。二级预防是对已发生心脏骤停的存活者进行的治疗。ICD不仅可以提高既往有恶性室性心律失常患者的生存率[2-3]，还可以改善心功能不全伴SCD高危因素患者的预后[4-6]。目前已知的高危人群包括：心肌梗死（简称心梗）后人群及心力衰竭（简称心衰）等患者。
恶性室性心律失常包括室性心动过速（VT）和心室颤动（VF），是导致慢性心力衰竭患者心脏性猝死（SCD）的主要原因之一。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的心力衰竭患者发生SCD者分别为64％、59％和33％[7]。多个临床试验证实，植人型心律转复除颤器（ICD）治疗恶性室性心律失常，降低患者的病死率明显优于抗心律失常药物。
目前，国内因经济原因或医生、患者的认识不同，ICD植入主要针对二级预防患者，而对未发生过心脏骤停或持续性室性心动过速（室速）的SCD一级预防植入较少。但实际上，ICD在心脏性猝死（SCD）中的一级预防作用非常重要，尤其是针对心肌梗死后伴心功能降低的一级预防研究，如MADIT、MUSTT、MADIT-Ⅱ等，显示预防性应用ICD预防了SCD的发生，挽救了有SCD高危患者的生命。
MADIT（MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial）是～年进行的心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性多中心临床研究。研究目的是为了比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者，预防性植入ICD和传统药物治疗对死亡率的影响。MADIT入选标准包括：1.以往发生过有Q波的心肌梗死；2.非持续性室速发作史；3.EF≤35％；4.EP可诱发且药物治疗无效的VT；5.心功能Ⅰ～Ⅲ级（NYHA）；6.年龄25～80岁；7.最后一次心梗＞3周；8.无CABG和PTCA的适应证。
研究结果显示，心梗后患者抗心律失常的药物治疗和ICD治疗两组比较，ICD治疗组5年综合死亡率为24％，显著低于非ICD组的55％。ICD治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低54％（图1）。
MUSTT（MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial）研究于～年在美国和加拿大的85个医疗中心入选位患者。入选标准包括：1.冠心病；2.EF≤40％；3.无症状的非持续性VT（≥3beats，≤30sec，rate＞bpm）；4.电生理检查诱发VT。研究结果显示，CAD、无症状的NSVT、EF≤40％、且EP可诱发VT的患者，ICD治疗可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停（下降73％～76％）及总死亡率（下降55％～60％），EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率。
MADIT-Ⅱ（MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-Ⅱ）的目的是为了观察ICD是否能降低心肌梗死后心功能不全患者的总死亡率。自年1月试验开始，入选位患者，入选标准包括：1.急性心肌梗死＞4周；2.LVEF≤30％；3.年龄≥21岁。研究者将这些患者按3∶2的比例随机分为ICD组和药物治疗组，平均随访20个月，结果ICD可使全因死亡率的风险下降达31％。ICD可有效降低心肌梗死后心功能不全患者（EF≤30％）的总死亡率，相对死亡风险减少28％，绝对死亡风险减少5.6％，与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室性心动过速。
大型临床研究明确心梗后伴左心功能不全患者是心脏骤停高危人群，应用ICD预防性治疗能挽救患者生命（31％～55％）。MADIT-Ⅱ的发表，年ACC/AHA/NASPE制订的心脏起搏器植入指南中将左室功能低下，LVEF＜0.30，心梗后1个月，冠状动脉血运重建术后3个月（证据B级）列为ICD植入的Ⅰa类指征。年ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节律异常指南公布：该指南将以下两类患者作为Ⅰ类适应证，证据级别为A级：心肌梗死所致LVEF＜35％且心肌梗死40天以上，NYHAⅡ或Ⅲ级；心肌梗死所致LVEF＜30％，且心肌梗死40天以上，NYHAⅠ级。将心肌梗死所致非持续性室速，LVEF＜40％，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速的患者列为Ⅰ类，B级适应证。
虽然针对SCD高危人群预防性应用ICD，预防了SCD的发生，挽救了有SCD高危患者的生命，但根据现有的证据并不能显示ICD临床试验的结果适用于临床实践，人们对SCD一级预防仍有顾虑。与纳入试验的人群相比，临床实践中的患者年龄更大，病情更重，治疗依从性也较差。年《美国医学会杂志》发布了美国研究者对全国心血管数据注册心律转复除颤器（ICD）信息（NCDR-ICD），该研究分别将例和例来自NCDR-ICD注册的患者与MADITⅡ和SCD-HeFT研究中的患者进行倾向性匹配，倾向性匹配源于基线人口学资料、心电图变量、心血管病史、心衰分级以及药物。结果显示临床实践中置人ICD患者的生存率和两个大型一级预防临床试验（MADIT-Ⅱ和SCD-HeFT）的结果相似[8]，在65岁以上患者中，注册研究和临床试验的结果一致，即ICD置入能够带来临床获益。该研究进一步表明：患者符合循证指南推荐时，尽早置人ICD可以改善其生存率，增加临床获益。
虽然ICD一级预防可以改善预后，但其高昂的费用使其广泛应用受到限制，在MADIT-Ⅱ试验中，每安装18台ICD才可以挽救1例患者生命，使其效费比曾受到不少的质疑。有学者在不断探索结合其他无创指标挑选高危人群，其中T波电交替受到北京治疗白癜风的医院哪家比较好白癜风最好的治愈方法
