1．心力衰竭
严重心力衰竭病人常见的死亡原因是致命性室性心律失常。室上性心律失常如心房纤颤可能引起心衰加重及栓塞事件。恶性室性心律失常的治疗和预防有2钟策略：抗心律失常药物和ICD。不论是猝死的一级预防还是二级预防，ICD都是最优选择，可以显著降低病人死亡率。单纯抗心律失常药物并不是心源性猝死高危心衰病人的常规治疗，仅用于伴随症状和/出现血流动力学障碍的病人。
多数抗心律失常药物由于其致心律失常和负性肌力作用，增加心力衰竭病人死亡率而不建议使用。即使是III类抗心律失常药物也不能降低左室功能不全合并症状性室性心律失常病人的远期死亡率，但III类药物也不增加病人的死亡率。索他洛尔近来被证实可以减少ICD放电。伴阵发房颤的病人，胺碘酮和多非立特是维持窦性心律相对安全的药物，但是服用多非立特最初几天，TDP风险增加，病人需要密切监测。慢性房颤病人，首选室率控制及抗凝治疗，室率控制可以选用地高辛、β受体阻滞剂及胺碘酮等。β受体阻滞剂具有抗心律失常作用，能够减少病人的死亡率，是心衰病人猝死防治的基础治疗。
心力衰竭病人分布容积减少（多达50％左右），肝肾清除率下降，但由于这些因素变化的程度不成比例，因此药代动力学改变的程度和方向并不可预知。心力衰竭病人抗心律失常药物的使用总体而言遵循以下原则：避免使用可以增加远期死亡率的药物，小剂量开始，逐渐加量，过程中注意监测电解质、药物毒性及其它可能的副作用。
2．肾功能衰竭
肾功能不全病人易出现药物中毒的机制，除了肌酐清除率下降导致药物原型排泄减慢外，药物在肝脏的代谢产物从肾脏排泄减少也可引起代谢产物蓄积中毒。此外，尿毒症毒素及继发的各种内环境紊乱可影响肝脏代谢酶功能，使主要在肝脏代谢分解的药物清除也下降。以上都导致药物容易在肾功能不全病人体内蓄积。另外，肾功能不全病人体内各种内环境紊乱还使病人对药物的毒性更敏感，从而也使病人的药物中毒发生率增加。
肾功能衰竭时，电解质紊乱、体内代谢产物的蓄积以及左室肥厚、左室扩大、心力衰竭等导致心脏房室基质的改变，都可能引发多种房性和室性心律失常。肾功能衰竭病人部分抗心律失常药物使用时需要进行适当的药物调整，以减少药物过量所致的副作用。奎尼丁、利多卡因、美托洛尔、维拉帕米以及地尔硫卓全部或主要经肝脏代谢，一般不需要调整剂量，而普罗帕酮、胺碘酮虽也经肝脏代谢，但临床无确切的相关资料可循。其它常见的抗心律失常药物在肾功能衰竭病人剂量调整方案见表一。
表1
药物名称
清除途径
肌酐清除率（ml/min）
规律透析
90～60
60～30
小于30
美西律
肾脏/肝脏
原剂量
50％～75％
阿替洛尔
肾脏
原剂量50％
原剂量75％；qod
索他洛尔
肾脏
原剂量50％
原剂量75％
地高辛
肾脏/非肾脏
原剂量50％
原剂量50％
原剂量75％；qod
3．妊娠和哺乳
妊娠期间，不论是母亲还是胎儿都可能出现一些良性或者风险相对较高甚至致命性心律失常。由于血容量增加，心输出量增多，因此伴有器质性心脏病的孕妇一旦发生心律失常，血流动力学很容易受到影响。虽然没有任何一种药物绝对安全，但大多数病人能很好耐受抗心律失常药物治疗并且可以把风险降至很低。
抗心律失常药物的选择依赖于心律失常的种类、病人或者胎儿的心脏条件以及药物本身的药理作用和毒性作用。良性心律失常，首选保守治疗，预防发作；相对严重或者具有症状的心律失常，应选择已经证实对胎儿安全的药物；如果情况紧急，进行电复律也很安全。如果病情允许，药物治疗应该避免在前3个月使用，在此期间抗心律失常药物致畸作用增加，此后抗心律失常药物可能的副作用包括子宫血流减少以及对胎儿生长发育和孕妇分娩的影响。大多数药物可经乳汁分泌。临床常用的抗心律失常药物在妊娠及哺乳患者使用的安全性见表二。
表2
名称
分类
FDA安全分级*
潜在副作用
哺乳期使用情况
说明
奎宁丁
IA
C
血小板减少性紫癜，第八对颅神经毒性，TDP
通常可以使用，但需密切观察
已具较长时间安全使用记录
利多卡因
IB
B
中枢神经系统毒性，心动过缓
可以使用
已具较长时间安全使用记录，胎儿窘迫时避免使用
美西律
IB
C
中枢神经系统毒性，胎儿心动过缓，APGAR评分降低
可以使用
使用经验有限
普罗帕酮
IC
C
增加器致性心脏病人死亡率，轻度β受体阻滞剂作用
未知
使用经验有限
β受体阻滞剂
II
C/D
宫内发育迟缓，胎儿心动过缓，低血糖，胎儿呼吸暂停
避免使用阿替洛尔。可以使用美托洛尔和普奈络尔
通常很安全，避免在妊娠前3个月使用，建议优先选择心脏高选择性药物
胺碘酮
III
D
胎儿甲状腺功能低减，早熟，出生低体重，先天性畸形
因可以被婴儿大量吸收，故避免使用
如病情允许，避免使用，妊娠前3个月尤甚
索他洛尔
III
B
TDP,β受体阻滞剂作用
通常可以使用，但需密切观察
使用经验有限
伊布利特
III
C
TDP
未知
无相关经验
维拉帕米
IV
C
母亲低血压，胎儿心动过缓及心脏阻滞
可以使用
相对安全，但如有可能可以选择更为安全的药物
地尔硫卓
IV
C
使用经验有限；副作用同维拉帕米
可以使用
由于维拉帕米安全使用时间更长，故首选维拉帕米
腺苷
不适用
C
呼吸困难，心动过缓
未知，但可能是安全的
终止SVT的首选药物
地高辛
不适用
C
出生低体重
可以使用
已具较长时间安全记录
*：A表示有足够的证据证实该药在妊娠女性使用的安全性；B表示没有足够的证据显示该药在妊娠女性中使用是有害的；C表示缺少妊娠女性使用安全性的相关证据，动物试验结果显示该药对胎儿有害或者缺少相关证据；D表示有证据显示该药在妊娠女性中使用是有害的。
4．老年人
“老年人”很难在年龄上作出明确界定，一般指65岁以上的人群。随着年龄增长，心律失常发病率增加。老年人肠蠕动减慢，同时小肠粘膜表面积减少30％左右，血流也有所减少，但年龄增长对多数心血管病口服药物的吸收并没有重要影响。由于肝肾功能减退，通常老年人药物清除时间延长，血药浓度上升速度很快，并长时间维持在较高水平，如洋地黄毒甙对平均年龄为27岁的人时，其生物半衰期为51小时，而对平均年龄为77岁的人时，其生物半衰期为73小时。因此老年人药物发挥作用和出现副作用都相对较早，更容易发生药物蓄积。另外，老年人心脏传导系统，包括窦房结、房室结及束支都有不同程度受损，抗心律失常药物更容易诱发心动过缓、QRS波增宽、QT间期延长等。老年人抗心律失常药物起始剂量通常应该低于常规剂量，并根据需要逐渐增加剂量；有条件时监测血药浓度以避免严重的不良反应。老年病人多同时合并多种疾病，对药物之间的相互作用应予特别小孩白癜风怎么治疗有治好白癜风的患者吗
