刘少稳：恶性室性心律失常处理对策——IC
恶性室性心律失常是心源性猝死（suddencardiacdeath，SCD）最常见的缘由之一，植入埋藏式心律转复除颤器（Implantablecardioverterdefibrillator，ICD）是预防SCD的唯一有效方法。ICD对SCD的预防包括一级和二级两种策略，前者指对未产生过心脏骤停或恶性室性心律失常的高危人群实行的预防性医治；二级预防则指对已产生过心脏骤停或恶性室性心律失常的幸存者实行的医治。大型视察性研究ALTITUDE[1]分析了47,例ICD患者及38,例CRTD患者，发现其3年生存率分别为96％和89％，已超过初期重要临床研究报导的结果。该研究还报导了患者的5年生存率，在ICD患者及CRTD患者分别为92％和78％。可见ICD大大提高了这些心源性猝死高危患者的生存率。
ICD医治快速性室性心律失常有两种方式：抗心动过速起搏（Anti-TachyPacing，ATP）与电复律或除颤（Shocks，放电）。调查显示，患者曾描写ICD放电医治的感觉，像“被电击”、“地震”、“被卡车撞”、“被驴踢”等，可见虽然ICD确切使患者免于危及生命的恶性心律失常致使的晕厥或猝死，但同时也带来了一些不良后果。首先，多个临床研究显示，ICD放电医治会影响患者的生活质量。CABG实验[2]发现，植入ICD患者的生活质量低于未植入ICD的患者，尤其是经历过ICD放电医治的患者生活质量明显下降。AVID实验[3]发现ICD患者接受大于1次放电医治与生活质量的下落有关。另外，ICD放电会致使患者出现较大的心理精神压力，包括焦虑、恐慌等。其次，愈来愈多的证据表明，ICD放电会增加患者心衰住院的风险。MADITⅡ亚组[4]分析显示，因室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）和心室颤动（ventricularfibrillation，VF）接受了首次放电医治的患者其一年心衰事件风险分别为26％和31％，明显高于未接受ICD医治患者（19％）。最后，ICD放电与死亡率息息相关。MADITⅡ研究[4]发现，不恰当的ICD放电医治患者，死亡风险增加超过了三倍。SCD-HeFT研究[5]发现，无论是ICD恰当放电或不恰当放电均为死亡的预测因子，其死亡风险分别增加5倍和2倍。Sweeney等[6]对例ICD患者进行分析发现，因室性心律失常放电医治的患者死亡风险增加20％，而ATP医治的患者死亡风险并未改变。ICD放电致使患者死亡最常见的缘由可能为进行性的心力衰竭。由于ICD放电带来较多的不良后果，所以对ICD患者的管理终究目的是尽可能减少ICD的放电医治。
如何减少ICD的放电医治，更好的管理患者呢？综合斟酌，可以包括以下几个方面。
1、减少室性心律失常的发作，从而减少ICD医治
减少ICD医治，预防室性心律失常发作是关键。ICD作为预防SCD的唯一有效方法，可以作为一种后备医治。研究发现，植入ICD患者未来发作心律失常事件需要ICD放电或ATP医治的几率很高，不恰当放电医治的风险为20％～25％，而恰当放电医治的风险更高达35％[]。对植入ICD患者，尤其是二级预防患者，通过药物医治减少事件发作可能是有效的。ICD患者联合使用抗心律失常药物（AntiarrhythmicDrugs，AADs）医治的常见缘由有四个方面（见表1）[10]，其中重要目的即减少室性心律失常的发作。
就AADs开始使用的时间而言，对ICD一级预防的患者，除外在心肌梗死后或心力衰竭的患者中运用β-受体阻断剂外，目前不建议在ICD植入术后就开始使用AADs。而对二级预防的患者，则建议ICD植入后就使用AADs。患者是不是开始使用AADs取决于事件的发作情况，例如心律失常发作时有无严重的症状，是不是屡次发作，有没有可逆性缘由，ICD医治成功的方式（ATP或shock）等。总的基本原则为，对无可逆性缘由（如心衰、心肌缺血、酒精过量）屡次发作的症状性VT，应尽早使用AADs。
既往研究证实，单用Ⅰ类的AADs预防室性心律失常是不安全和无效的。心梗和心衰患者，Ⅱ类的β-受体阻断剂是基础医治药物。Meta分析显示，心梗患者使用β-受体阻断剂在预防SCD方面有相当大的获益[11]。触及8个临床试验、例患者的荟萃分析发现，胺碘酮与单用β-受体阻断剂相比，是最有效的减少ICD放电的AADs（HR0.27，P＜0.）[12]。OPTIC研究显示，索他洛尔虽然效果不如胺碘酮，但其与单用β-受体阻断剂相比，有明显减少ICD放电的趋势[13]（HR0.61，P＝0.）。很多情况下，需要联合运用ADDs药物预防室性心律失常发作，如果联合β-受体阻断剂和胺碘酮依然不能控制心律失常事件，则可以斟酌导管消融医治[14]。
2、减少ICD不必要的电击医治
对确切发作了VT或快室速（FastVT，FVT）的患者，应尽量给予ATP无痛医治。ICD发展之初即第一代ICD（年）唯一高能量电击除颤功能，至第三代ICD（年），增加了VT的ATP医治与一般性抗心动过缓起搏功能，ICD的无痛性医治至此诞生。现代的CRT-D乃至可以设置单右室ATP、单左室ATP或双室ATP，大大增加了ATP成功的几率。减少ICD不必要电击主要包括将ATP应用于FVT区和ICD充电进程中和策略化的程控减少电击。
（1）将ATP应用于FVT区和ICD充电进程中
PainFREE和PainFREEⅡ研究[15,16]显示，在快速性室性心律失常事件中，FVT是常见的事件，VF事件只有3％和10％，其中3/4的FVT事件可以被ATP终止，且ATP不增加额外的晕厥或室性心律失常加速的风险。因此，可见在大多数ICD患者中ATP可能是FVT医治的首选。
一般VF区只设置放电医治，但有些落于VF区的是频率比较规整的FVT，因此，可以在VF区再划分出一个相对较慢的频率带，称为FVT区，多设置在ms～ms（～bpm），在这个区可以单独设置医治方式，一般建议设置一阵ATP，无效再行放电医治。这样可以先诊断VF，再鉴别出FVT，确保不遗漏VF的诊断，但对FVT能给予适当的无痛医治，减少不必要电击对患者的影响。
目前，有的ICD可以在充电的同时给予一阵ATP医治（ATPduringCharging），如果ATP医治有效，则充电完成后不放电；若ATP医治无效，则充电结束后不会延误事件的医治（如图1）。通过这类方式医治落在VF区的FVT事件比单独设置FVT区更安全，更有效。前瞻性、非随机EnTrust临床研究[17]，共入组例患者，37例患者中发作次VF事件。其中84个VF区的FVT事件中，ATP成功终止了58个事件，ATP医治的有效率为69％。在ATPDuringCharging医治组合事件中没有晕厥的报导。
（2）优化程控ICD参数减少电击
对非持续性VT/VF，通过延长辨认间期计数（NID）可以有效减少不必要的ICD医治。PREPARE[18]是针对ICD一级预防的优化程控策略研究，例ICD患者为优化的程控设置，对比组例患者采取EMPIRIC（ICD）和MIRACLE（CRT）两个研究的程控方法。PREPARE优化程控策略包括：1.延长VF的NID至30/40；2.辨认频率设置在bpm（ms），即对慢于bpm的VT事件仅监测，不医治；P医治FVT。优化程控方式与对比组相比电击事件减少了63％。ADVANCEⅢ[19]是全球前瞻性、随机、单盲多中心研究，入组了例符合ICD一级预防和二级预防的患者，所有ICD（单腔／双腔ICD或CRTD）均具有ATPDuringCharging功能。患者随机分为两组，ATPduringcharging功能在两组中均设置为On，医治组的VFNID为30/40，对比组VFNID为18/24，随访12个月发现，医治组ATP和放电医治减少37％，且通过这类程控方式可以减少45％的不恰当电击医治。可见，长NID30/40辨认窗能够有效减少不必要的ICD医治。PainFreeSST研究[20]在全球个中心入组例患者，其中二级预防患者例，结果发现延长NID至30/40对VF恰当和不恰当电击率与NID18/24相比无显著性差异，延长NID不会显著增加心律失常性晕厥发生率。以上循证医学临床试验研究结果证实，无论是一级预防还是二级预防患者，延长NID至30/40能够有效减少不必要的电击医治，且不会增加晕厥风险。
3、减少ICD不恰当电击医治
理想状态下，我们希望ICD能够成功鉴别VT/VF，发放正确的医治。但是，不幸的是，植入ICD患者，大约有1/3的患者接受过不恰当医治。一个包括7个大型ICD临床试验的荟萃分析显示[21]，随访20～45个月，恰当ICD医治（包括ATP和放电）比率为64％，而不恰当医治率高达24％（见图2）。
ICD不恰当医治最常见的缘由是将室上性心动过速（SupraventricularTachycardia，SVT）误辨认为VT或VF，包括窦性心动过速、房颤或房扑伴快速心室率。其次为过感知，包括噪音干扰、T波过感知和R波两重计数等。这些情况大部分可以通过程控ICD参数避免，如程控ICD感知灵敏度或感知极性，或打开某些特殊的抗T波过感知功能可以消除大部分的T波过感知事件，而对程控参数没法改变的患者，可能需要调剂药物或重新植入ICD除颤电极导线。针对SVT误辨认为VT或VF的情况，可以打开ICD的SVT鉴别功能，如onset、stability、wavelet波形辨认或PRlogic等功能，尽可能减少对SVT的误辨认。同时，对伴随快心室率的房扑、房颤，调剂抗心律失常药物，尽可能减少房扑和房颤发作或减慢发作时的心室率（见表1），从而减少因ICD误辨认致使的不恰当医治。如果因导线磨损或断裂致使噪音干扰，则需要重新植入新的除颤电极导线。
4、ICD电风暴的预防及处理
ICD电风暴是指植入ICD的患者，24h内出现3次或3次以上需要ICD干预（包括ATP或放电）的VT或VF事件，是植入ICD后所特有的现象。因ICD误放电造成的频繁电击不属于电风暴范畴。ICD电风暴不但缩短ICD的寿命，还致使患者死亡风险增加。电风暴的发生率，在一级预防患者约为4％，而二级预防患者约为20％[22,23]。ICD电风暴发作常有一定的诱因，包括心肌缺血、电解质紊乱、交感神经兴奋和心衰恶化等。Credner等[24]报导心肌缺血、心衰恶化及低钾血症在所有产生ICD电风暴的患者中占到26％。而低射血分数（LVEF＜25％）、宽QRS波（QRS＞ms）或未使用β受体阻滞剂或ACEI类药物医治则是ICD电风暴的预测因素[25]。
对ICD电风暴的处理原则，首先去除引发因素，如纠正缺血、心衰及电解质紊乱等。其次可以使用β受体阻滞剂并逐步增加其用量，β受体阻滞剂是医治电风暴的首选药物。胺碘酮也常用于控制电风暴，胺碘酮与β受体阻滞剂联合运用效果更佳。对某些由于交感活性过度激活的患者，平静和麻醉可能会减少ICD电风暴的发作。
5、使用远程监测系统更好的管理ICD患者
为及时发现植入ICD患者的ICD系统异常或疾病进展，远程监测系统的使用更加方便了对这些患者的管理。远程监测可以初期辨认导线断裂并尽早进行临床干预。另外，远程监测也是监测心律失常事件的有效手段，并可以评估ICD不同医治方式（包括ATP和放电医治）的疗效。远程监测一样可以了解患者的心衰情况，如OptiVol肺水肿监测提早预警心衰，CardiacCompass间接评估心功能状态等。CONNECT[26]是一项前瞻性随机、多中心研究，入组例新植入的ICD和CRTD患者，发现自动报警远程监测系统显著减少心律失常、植入器械事件从产生到做出临床处理决策构成的时间（P＜0.），且远程监测组住院时间显著减少（P＝0.）。EVOLVO[27]是前瞻性随机、多中心研究，共入组例患者，发现远程监测减少ICD或CRTD心衰患者的非预期救治，减少医疗费用，提高患者的生活质量。因此，8年HRS专家共鸣和年的ACC/AHA/HRS指南均将远程随访列入了其中。
6、导管消融
一级预防ICD患者在电击／ATP医治后和所有二级预防ICD患者可以斟酌行导管消融医治，包括消除触发因素（如对引发电风暴的室性早搏的消融）或进行室速的基质改进（疤痕内存活心肌消融等），有报导ICD放电后行室速消融与单纯药物医治相比有更低的长时间死亡率和心衰住院。对ICD电风暴的患者，更应斟酌行导管消融医治和肾去交感神经消融（RSD）医治。但LVEF值过低（＜25％）影响器质性心脏病室速导管消融的疗效和预后，LVEF较高者行导管消融获益较大。
7、小结
总之，对ICD患者的管理终究目的是尽可能减少ICD的放电医治，提高患者生活质量，改良其预后。不管是运用抗心律失常药物和经导管消融减少心律失常的发作，还是通过程控ICD参数减少不必要的电击或不恰当的电击，和对ICD电风暴的预防和处理，都是ICD患者术后管理的范畴。而配合使用远程监测可以更及时地处理突发情况，更早了解患者的病情，方便更好地管理ICD患者。
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